保险公司以投保时职业不符拒赔该怎么办？#芜湖保险理赔律师

2025年02月16日
10:30
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

免责条款是否有效？职业变更又该如何界定保险责任？这场保险理赔纠纷，凸显出保险合同中各方权利义务的复杂纠葛。

一、案件简要事实

2015 年 6 月 16 日，案外人杨某超通过保险代理人易某江，在 XX 保险公司大足支公司为吴某举投保《某百万驾年华 B 款两全保险》及《某附加百万驾年华 B 款意外伤害保险》，交费年期 5 年，保险年限 30 年，基本保额 10 万元，身故受益人分别为杨某超、吴某俊。合同对私家车定义及不同意外身故保险金赔付标准作了约定。投保人杨某超及被保险人吴某举在相关文件上签名。2021 年 8 月 4 日，杨某超与吴某举离婚。2023 年 2 月 24 日，吴某举驾驶重型半挂牵引车牵引重型栏板半挂车发生事故当场死亡，负事故全部责任。车辆登记所有人均为物流公司，使用性质为货运。吴某俊向 XX 保险公司申请理赔，2023 年 4 月 28 日遭拒赔。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，被保险人吴某举的职业和工种分类超过了本合同的承保范围。在投保时，填录吴某举职业为杂货商，但事发时他是重型半挂牵引车驾驶员，从事货运工作，与投保时职业不符。而且，此次事故是由于吴某举的职业行为导致意外伤害。保险合同的目的是对特定风险进行保障，当被保险人的职业发生重大变化，且新职业所带来的风险超出了保险公司在承保时所预估的范围，保险公司就需要重新评估风险和保费。如果在这种情况下仍按照原合同进行赔付，对于保险公司来说是不公平的，也违背了保险合同中关于风险与保费对价平衡的原则。此外，保险公司认为被保险人是在执行货运工作任务时发生意外，属于职业行为导致的意外，根据保险合同条款约定，这种情况下保险公司不应承担赔付责任。

三、法院认为

保险合同成立生效，吴某俊作为受益人有权请求给付保险金。保险条款中关于职业变更拒赔的约定是免责条款，因未统一载于 “责任免除” 部分，不足以证明保险公司对原告进行了明确说明，所以该条款不发生法律效力。且保险公司未提供证据证明向吴某举出具过承保职业分类表，也未证明其职业超出承保范围。同时，吴某举因交通事故身亡符合一般意外身故约定，应获赔 10 万元。而对于原告索要 100 万保险金，因其驾驶车辆不符合 “私家车” 或 “公共交通” 意外身故情形，法院不予支持。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同条款的明确说明义务至关重要。保险公司对于免责条款应尽到充分的提示和说明义务，否则该条款不生效。投保人在投保时也应如实告知职业等关键信息，避免后续纠纷。对于保险合同中的专业术语和特殊定义，双方都应清晰理解。在日常生活中，消费者购买保险时要仔细阅读合同条款，有疑问及时咨询。保险公司在承保时应做好风险评估和告知工作，减少此类理赔纠纷的发生，维护保险市场的健康有序发展。

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