被投保人确诊多种疾病索赔，保险公司以被投保人未如实告知导致合同已解除拒赔怎么办？#巴中保险理赔律师

2025年02月14日
11:15
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

当保险理赔的大门紧闭，是投保人未如实告知的过错，还是保险人随意解约的任性？郑 XX 与 XX 保险公司的这场纠纷，将保险行业的痛点清晰呈现。

一、案件简要事实

郑 XX 自 2019 年起，每年都会在 XX 保险公司重庆分公司投保住院医疗保险。2021 年 1 月 28 日，郑 XX 再次投保住院医疗保险（H2020），保险金额为 100 万元 / 人，保障内容涵盖住院医疗，免赔额为 10000 元 / 人，赔付比例为 100%，保险期间从 2021 年 1 月 29 日 00 时起至 2022 年 1 月 29 日 00 时止，XX 保险公司重庆分公司也向郑 XX 出具了对应的保险单。

2021 年 8 月 31 日，郑 XX 因 “言语含糊、四肢乏力、呼吸功能不全 4＋月” 入院治疗，直至 12 月 31 日出院，共计住院 122 天。经重庆市江津区中医院诊断，郑 XX 患有脑梗死后遗症、中枢性呼吸衰竭、肺部感染等多种疾病，此次医疗费用总计 287915.21 元，其中个人现金支付 265567.17 元。郑 XX 向 XX 保险公司索赔，然而，2022 年 9 月 15 日，XX 保险公司向郑 XX 送达《理赔决定通知书》，拒绝给付保险金。

在此之前，郑 XX 曾就 2021 年 6 月 30 日至 8 月 31 日期间三次自费住院的 116000.76 元医疗费向 XX 保险公司申请理赔，遭拒后于 2021 年 11 月 22 日向法院提起诉讼。一审法院判决 XX 保险公司支付保险金，XX 保险公司不服上诉，重庆市第一中级人民法院二审判决驳回上诉、维持原判，且认定 XX 保险公司主张郑 XX 未如实履行健康告知义务证据不足，也未举证证明已单方解除保险合同。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，保单已按照法院判决赔付后解约，保单已终止，所以本次郑 XX 住院不符合保险责任，故而拒绝给付保险金。其深层次依据是，公司主张郑 XX 未如实履行健康告知义务。按照保险条款中如实告知条款的约定，订立保险合同时，若保险人就保险标的或被保险人有关情况提出询问，投保人应如实告知。若投保人故意或因重大过失未履行告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。若投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。XX 保险公司觉得郑 XX 存在故意隐瞒相关健康状况的行为，影响了其承保决定，但在之前的诉讼中，未能充分举证证明其已就相关健康问题向郑 XX 进行询问，以及郑 XX 未如实告知的事实。即便如此，XX 保险公司仍坚持认为郑 XX 存在告知瑕疵，且认为之前法院判决赔付后，保险合同就应视为解约，所以此次拒绝理赔。

三、法院认为

郑 XX 与 XX 保险公司订立的保险合同是双方真实意思的体现，内容不违反法律法规的强制性规定，形成了合法有效的人身保险合同关系，双方都应全面履行合同义务。根据保险法及相关司法解释，保险人就保险标的或被保险人有关情况询问时，投保人有如实告知义务，且当事人对询问范围及内容有争议时，由保险人负举证责任。XX 保险公司既未对询问范围及内容进行举证，之前生效判决也认定其未完成相关举证责任，所以应承担不利后果。另外，XX 保险公司称已解除保险合同，但未能举证证明，其拒赔理由不成立。因此，郑 XX 在保险期间患病入院治疗属于保险责任事故，XX 保险公司应按合同约定赔付住院医疗费用保险金。但因保险合同无律师费支付约定，郑 XX 也未提供律师费凭证，所以对其主张的律师费不予支持。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同中如实告知义务和合同解除权是关键要点。对于投保人而言，务必如实履行告知义务，避免因隐瞒重要信息导致理赔纠纷。而保险人在主张投保人未如实告知时，一定要有充分的证据证明其询问范围和内容。同时，保险人若要解除合同，也需严格按照法律规定和合同约定的程序进行，并保留好相关证据。本案中 XX 保险公司因举证不力而败诉，提醒保险公司在核保、理赔等环节应更加严谨规范，投保人也应增强法律意识，了解自身权利义务，在签订保险合同和申请理赔时做到心中有数，遇到纠纷及时通过合法途径维护自身权益。

公司已支付了工伤保险待遇，还能理赔团体意外险吗？#雅安保险理赔律师

保险公司胜诉案例：团体意外险，保险公司以不在指定区域拒赔怎么办？#达州保险理赔律师

阅读排行榜

关注我们

0755-21659566