保险公司胜诉：被保险人不是与投保施工企业建立劳动关系的人拒赔

2025年01月27日
11:10
来源：公众号保险理赔案例研究
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建筑施工场地的意外坠落，不仅带走了刘某 3 的生命，更引发了一场保险理赔的纷争。保险公司与死者家属各执一词，争议核心聚焦于被保险人是否符合保险合同所规定的主体资格。这一争议该如何裁决，背后又反映出怎样的法律问题？

一、案件简要事实

2017 年 3 月 22 日，XX公司向 XX 保险公司填录《建筑工程团体保险投保单》，为 20 名被保险人投保建筑工程团体意外伤害保险（身故保险金额 60 万 / 人）及附加建筑工程意外团体医疗保险（3 万 / 人），施工项目为XX C4 地块相关工程，施工工期自 2017 年 3 月 20 日至 2019 年 2 月 26 日，保险期间自 2017 年 3 月 23 日至 2019 年 3 月 1 日，并约定了免赔额及赔付比例等。XX公司确认收到保险条款且销售人员已充分说明相关内容。2017 年 3 月 23 日，XX 保险公司出具《团体保险单》。

2019 年 2 月 25 日，XX公司申请保单延期至 2019 年 12 月 31 日；同年 9 月 11 日，申请增加 20 名虚拟被保人，调整后被保险人总数为 40 人，于 9 月 12 日生效。

2019 年 5 月 16 日，在施工地块 A 区车库负 3 层，三佳公司涂料工刘某 3 在脚手架上粉刷作业时不慎坠落，经送医抢救无效，于 5 月 19 日身故，死亡原因为脑干出血、脑疝。刘某 3 家属胡某等与XX公司签订赔偿协议，约定XX公司承担抢救费、支付 95 万元赔偿款（含代保险公司垫付的团体意外伤害保险理赔金）。2019 年 8 月 1 日，胡某向 XX 保险公司申请理赔遭拒，拒赔理由为此次事故不属于保险责任，刘某 3 家属遂诉至法院。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，依据保险合同条款，被保险人必须是与投保施工企业建立劳动关系的人员。在本次事故中，虽然刘某 3 是在保险期间内、施工现场因意外坠落身故，但刘某 3 系三佳公司的涂料工，与投保人XX公司并未订立劳动合同。尽管三佳公司是XX公司所投保建筑工程项目的劳务分包方，然而刘某 3 与三佳公司建立的劳动关系，并不能直接等同于其与XX公司也建立了劳动关系。在XX公司未能提供任何证据证明其与刘某 3 存在劳动关系的情形下，刘某 3 不符合保险合同中所约定的被保险人范围。所以，本次事故不属于保险责任范畴，公司不应承担保险赔付责任，故而作出拒付且终止保险责任的决定。

三、法院认为

XX公司与 XX 保险公司之间的保险合同关系合法有效。案涉保险条款明确规定，被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，且只有此类被保险人在施工现场或指定生活区域内遭受意外伤害身故或就医，保险人才给付保险金。

本案中，XX公司是投保人及工程总包单位，三佳公司为劳务分包单位。刘某 3 仅与三佳公司存在劳动关系，与XX公司无劳动合同，且XX公司无法证明其与刘某 3 存在劳动关系。因此，刘某 3 不属于案涉保险条款约定的被保险人范围，其死亡不属于保险事故，XX 保险公司无需承担保险责任，刘某 3 家属无法获赔相应保险金。

四、何帆律师评析

在建筑工程团体保险纠纷中，被保险人资格认定至关重要。本案关键在于判断刘某 3 是否符合保险合同约定的被保险人条件。保险合同明确要求被保险人与投保人建立劳动关系，而刘某 3 与劳务分包单位三佳公司存在劳动关系，与投保人XX公司无直接劳动关系，且无证据表明二者存在其他关联。这警示投保人，在投保时应明确被保险人范围，确保符合条件人员均被覆盖；施工企业应规范劳务用工管理，明确各方关系，避免类似纠纷。对于被保险人而言，需了解自身权益与保障范围，维护自身合法权益。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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