在施工现场被垮塌土石砸伤，保险公司以不存在直接的雇佣关系拒赔合理吗？#兰州保险理赔律师

2025年02月19日
11:25
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

在建筑工程保险领域，雇佣关系的界定与保费争议始终是容易引发纠纷的关键因素。当被保险人身份认定与保费缴纳问题交织，该如何依据法律与行业惯例，精准厘清各方权益与责任？

一、案件简要事实

建X公司是 “XX轨道交通环线玉带山车站、南桥寺车站及区间隧道工程” 的施工企业，合同价格 662560166.31 元。XX公司从建X公司分包 “玉带山车站堵漏工程”，贾 XX 受XX公司聘用在此工程施工。

2015 年 2 月 28 日，建X公司就案涉工程向 XX 保险公司投保 “建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013 版）” ，综合保障保险金额 50 万元 / 人，被保险人 200 人，按合同造价 625142854.12 元投保，保险期间至 2016 年 1 月 15 日。因工程未按期完工，2017 年 1 月 1 日建X公司申请续保，综合保障保险金额不变，按造价 41666666.67 元投保，保险期间至 2018 年 6 月 1 日。

2017 年 6 月 12 日，贾 XX 在施工现场被垮塌土石砸伤，住院 72 天。事故当天保险公司出险。2017 年 12 月 14 日，贾 XX 受伤被认定为工伤。2018 年 2 月 1 日，经鉴定贾 XX 伤残程度为 8 级。2019 年 5 月 17 日，XX公司被裁决向贾 XX 支付伤残补助金等 269577.34 元，且已支付。之后，贾 XX 向保险公司索赔。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，其一，贾 XX 与投保人建X公司之间不存在保险合同约定的雇佣关系。在保险合同条款中明确规定，被保险人需与投保人存在雇佣关系，而贾 XX 是受XX公司聘用，并非建X公司直接雇佣，所以不符合被保险人的条件。从雇佣关系的严格定义来讲，雇佣关系强调受雇人在雇佣人的指挥监督下提供劳务，贾 XX 与XX公司存在劳务指挥与被指挥关系，和建X公司没有直接这种紧密的雇佣联系。其二，建X公司未足额支付保费，按照保险行业惯例以及合同的潜在约定，如果保费未足额缴纳，保险公司应按比例给付保险金。在本案中，建X公司投保的工程合同造价等信息前后有变化，可能存在保费计算不准确，未足额缴纳的情况，所以保险公司不应按照全额保险金进行赔付。

三、法院认为

建X公司与 XX 保险公司签订的保险合同有效。贾 XX 符合被保险人身份，虽然他与建X公司无直接劳动关系，但在建筑工程领域，基于相关法律法规和行业惯例，应扩大解释雇佣关系，且贾 XX 未对投保提出异议并寻求保险救济，所以建X公司对贾 XX 有保险利益。另外，XX 保险公司无证据证明建X公司未按约支付保费，其按比例承担保险责任的抗辩不成立，即便有保费争议，也应另行主张，不能对抗被保险人的保险金请求权。因此，判决 XX 保险公司支付贾 XX 保险金 15 万元。

四、何帆律师评析

从本案可以看出，建筑工程施工人员团体意外险纠纷中，核心在于被保险人身份认定和保费争议处理。对于被保险人身份，不能局限于传统雇佣关系理解，要结合建筑行业特点和相关法规。在实践中，施工企业分包转包情况常见，应保障实际施工人员的保险权益。而保费争议方面，保险公司应在订立合同时明确造价与保费关系，在履行中及时提出异议。投保人也应准确提供信息，避免纠纷。本案判决对规范建筑工程保险市场，保障从业者权益有重要意义，施工企业和保险公司都应从中吸取经验，完善操作流程。

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