保险公司胜诉案例：诊断高级别鳞状上皮内病变CIN，保险公司以未达到原位癌的程度拒赔合理吗？#宁德保险理赔律师

2025年02月19日
10:30
来源：公众号保险理赔案例研究
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签订保险合同，是为风险兜底，可理赔时却常因条款细节产生分歧。当高级别鳞状上皮内病变与原位癌狭路相逢，合同条款该如何定分止争？

一、案件简要事实

李 XX 于 2018 年 1 月 10 日向 XX 保险公司投保了XX万年青终身重大疾病保险，被保险人为兰XX，基本保险金额 50 万元，保险期间为终身，缴费期 20 年，每年保费 12650 元。保险条款约定，合同生效或复效 90 日内，被保险人初次确诊患合同界定的 50 种轻症疾病，保险公司不承担责任；90 日后确诊，按基本保额 30% 给付轻症疾病保险金，每种轻症仅给付一次，累计给付以五次为限。因意外伤害导致的轻症不受 90 日限制。其中，原位癌属于 50 种轻症疾病之一，需经组织病理学检查明确诊断，且被保险人接受了针对病灶的积极治疗。

2019 年 10 月，李 XX 因病前往重庆医科大学附属第二医院就诊，病理诊断显示：（宫颈）2 点低级别鳞状上皮内病变，3、4 点高级别鳞状上皮内病变（CIN），累及腺体，其余各点慢性炎伴糜烂，外切缘及锥底补切未见病变累及。李 XX 以轻症疾病为由向 XX 保险公司申请理赔，却遭到保险公司以不构成理赔条件为由拒赔，于是李 XX 向法院提起诉讼。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒赔主要基于保险合同条款的严格界定。根据合同约定，只有被保险人所患疾病属于合同中明确列举的 50 种轻症疾病，且满足相应的诊断和治疗条件时，才予以理赔。在李 XX 的案件中，其所患的高级别鳞状上皮内病变（CIN），虽然与原位癌同属宫颈病变范畴，但并不等同于原位癌。原位癌有着清晰且严格的医学定义和诊断标准，即恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织，必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断，且被保险人必须已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。而李 XX 的病理诊断显示其疾病尚未达到原位癌的程度，不符合合同中关于轻症疾病中原位癌的理赔条件，所以保险公司拒绝赔付。

三、法院认为

李 XX 与 XX 保险公司签订的人身保险合同是双方真实意愿的表达，具有法律效力，双方都应按照合同约定履行各自义务。本案的关键争议点在于李 XX 所患疾病是否属于合同约定的轻症疾病理赔范围。法院向重庆医科大学第二附属医院调查后，根据该院对李 XX 的病理诊断以及出具的回函可知，李 XX 所患疾病为高级别鳞状上皮内病变 CIN，但此级别尚未达到原位癌的程度。由于保险合同对轻症疾病的理赔范围有明确且具体的规定，只有符合合同约定的疾病才能获得理赔。李 XX 的疾病不在合同约定的轻症疾病之原位癌范围内，所以法院对李 XX 要求 XX 保险公司支付保险金的诉讼请求不予支持。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同是具有法律效力的契约，双方都需严格遵守合同条款。投保人在投保时，应仔细研读保险条款，明确保险责任和免责范围，避免因对条款理解不清而产生纠纷。保险公司在销售保险产品时，也有义务向投保人充分解释合同条款。在理赔环节，保险公司应依据合同和事实进行合理判断。对于类似案件，若投保人对保险理赔存在争议，应及时收集相关医疗诊断等证据，通过合法途径维护自身权益。而保险公司在拒赔时，必须有充分的合同依据和事实支撑，否则可能面临法律风险。在保险行业中，清晰明确的合同条款和良好的沟通机制，有助于减少此类纠纷的发生，维护保险市场的健康有序发展。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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