保险公司称意外伤害事故发生地点不在指定的施工区域和生活区域内拒赔怎么办？#团体意外伤害保险

2025年01月13日
15:12
来源：公众号保险理赔案例研究
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在保险理赔的复杂纠葛中，主体资格的认定、事故区域的界定以及免责条款的效力，往往成为引发激烈争议的关键节点。李 XX 与 XX 保险公司之间的这场纠纷，正是此类矛盾的典型呈现。

一、案件简要事实

2016 年 1 月 16 日，原告李 XX 在第三人XX劳务公司承建的铜仁市XX区某项目工地挖孔桩作业时，不慎掉入孔桩底部，致头部、腿部受伤，住院治疗 135 天。随后，李 XX 申请工伤认定，被认定为工伤。经鉴定，其伤情分别被认定为十级伤残（参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》）和九级伤残（参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》）。第三人XX劳务公司曾就赔偿问题提起民事诉讼，法院判令其向李 XX 赔付各项费用共计 191811.25 元。此前，2015 年 10 月 10 日，第三人XX劳务公司在 XX 保险公司投保意外伤害保险，保险期限自 2015 年 10 月 11 日至 2016 年 10 月 10 日，保险金额包括平安建筑工程团体意外伤害保险 300000 元 / 人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险 25000 元 / 人。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司提出原、被告非本案适格当事人的抗辩。认为从保险单载明信息看，投保人住所及签单单位等信息指向存在问题，同时质疑原告与投保人之间劳动关系的关联性，进而否定原告的被保险人资格。另外，保险公司认为即便保险合同成立，案涉意外伤害事故发生地点不在指定的施工区域和生活区域内，依据保险合同约定，保险公司不承担保险责任。其强调施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准，而事故发生地不符合这一标准。再者，保险公司主张保险合同中的免责条款已生效，其不应承担赔偿责任。然而，对于是否履行提示或明确说明义务，却未能提供证据加以证明。

三、法院认为

保险合同系各方真实意思表示，合法有效。关于主体资格，依据相关法律及司法解释，认定 XX 保险公司和原告李 XX 均为适格当事人。对于保险公司是否履行提示说明义务，因保险公司未能提供证据佐证，根据《保险法》规定，其未履行该义务，案涉保险条款对投保人及被保险人不产生效力。同时，事故发生在承保期限内、承保范围内，且属于承保事由，故判决 XX 保险公司应向原告李 XX 支付平安建筑工程团体意外保险金 55685.24 元。

四、何帆律师评析

本案中，核心在于保险合同条款的效力及保险公司的赔付责任。保险公司以主体不适格、事故地点不符及免责条款为由拒赔，但未能充分举证。法院依据法律和事实，认定保险公司未履行提示说明义务，保险条款部分无效。这警示保险公司在订立保险合同时，务必对免责条款尽到提示和明确说明义务。对于投保人而言，应仔细阅读保险条款，明确自身权益。劳动者在工作中遭遇事故，要及时申请工伤认定等合法程序维护自身权益。此案例也为类似保险纠纷提供了参考，凸显了法律在平衡各方权益中的重要作用。

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