公司还没有实际赔偿工伤员工，能否向保险公司主张赔偿吗？#雇主责任险理赔案例

2025年01月13日
10:30
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险合同，是企业抵御风险的盾牌，可一旦理赔环节陷入僵局，双方该如何抉择？XX 保险公司坚守 “投保人未实际遭受损失则拒赔” 的立场，与急切索偿的 X 公司对峙法庭。在这场争议背后，究竟是坚守原则，还是忽视契约？

一、案件简要事实

2017 年 3 月 30 日，原告 X 公司为其搅拌工人吴XX等 9 人，在 XX 保险公司购买雇主责任保险。保险合同约定每人限额 50 万元，累计 450 万元，保险期从 2017 年 4 月 7 日至 2018 年 4 月 6 日。2017 年 12 月 7 日，原告公司驾驶员杨XX驾驶专业作业车，与吴X1驾驶的车辆碰撞，并撞到吴XX，致杨XX与吴XX死亡。吴XX继承人先起诉，法院判决原告公司赔偿 48547 元及诉讼费 1823 元。之后，继承人申请劳动仲裁，仲裁委裁决原告公司支付一次性工亡补助金、丧葬补助金及抚恤金等。原告公司不服起诉，后经法院调解，需在 2020 年 10 月 1 日支付吴XX继承人 70 万元及诉讼费 5 元，逾期要付利息。原告公司向 XX 保险公司理赔，因理赔时间长，超过调解协议履行期限。最终，原告公司于 2021 年 1 月 11 日与吴XX继承人达成执行和解，支付赔偿款 700000 元、利息 42000 元及诉讼费执行费用 9414 元。之后，原告公司起诉至法院请求判决。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，根据保险理赔的基本原则，投保人需先对受害人亲属进行实际赔偿，遭受了相应的经济损失后，保险公司才承担赔付保险金的责任。在此次事件中，原告公司在尚未对受害人吴XX的继承人进行实际赔偿前，就向保险公司提出理赔申请。保险公司秉持严谨的理赔流程和风险管控原则，认为此时原告公司并未实际遭受损失，若在这种情况下进行赔付，可能会引发道德风险，导致保险金的不合理支出。同时，保险合同中虽未明确规定投保人必须在完成对受害人的赔偿后才可申请理赔，但从保险行业的惯例以及保险合同的目的来看，保险是为了补偿被保险人因保险事故遭受的实际损失。在原告公司未完成赔偿义务时，其损失尚未确定，保险公司无法准确衡量应赔付的金额，所以以此为由拒绝赔付保险金。

三、法院认为

原、被告签订的《人身保险合同》合法有效，双方应依约履行义务。被保险人吴XX在工作时间和场所内，因交通事故死亡，属于保险合同约定的保险事故，且事故发生在保险期间。原告公司既是投保人又是受益人，在向受害人继承人赔偿后，向被告请求支付保险金遭拒。依据相关法律规定，被告保险公司应履行赔付义务，并承担本案诉讼费用。

四、何帆律师评析

在本案中，保险合同的有效性是关键。XX 保险公司以未实际赔偿为由拒赔，虽有一定行业惯例考量，但忽视了合同义务及投保人权益。原告公司在事故发生后，积极应对赔偿事宜，在履行赔偿责任后，理应获得保险金赔付。这警示企业，在购买保险时，要明确合同条款，发生事故及时与保险公司沟通。同时，保险公司也应严格按照合同约定理赔，不能随意增设条件。此案强调了合同履行的重要性，也为类似纠纷提供了参考，各方应重视保险合同中的权利义务关系，以保障自身合法权益。

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