保险公司拒赔营养费、误工费等怎么办？#交通事故保险拒赔

2025年01月14日
10:45
来源：公众号保险理赔案例研究
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当交通事故发生，被保险人遭受损失，向保险公司索赔本应是顺理成章之事。然而，本案中 XX 保险公司与徐 XX 却在医疗费赔付方式、其他费用是否应赔等问题上各执一词，其根源在于对保险合同中免责条款的不同解读，这一争议又将如何化解？

一、案件简要事实

2020 年 1 月 14 日 20 时，黎XX驾驶浙Ｂ×××** 号轿车在德江县境内发生单方交通事故，车辆侧翻致使乘坐人徐 XX 受伤。经交警认定，黎XX负事故全部责任，徐 XX 无责任。徐 XX 受伤后先后在德江县人民医院、务川县人民医院及务川县中医院治疗，未住院，共花费医疗费 2852.23 元，其伤情诊断为胸椎骨骨折。经鉴定，误工期 120 日、护理期 50 日、营养期 50 日。此前，黎XX为该车在 XX 保险公司投保了《“乐驾人生 2.0” 驾乘人员意外伤害保险》，交纳保费 200 元，保险期间自 2020 年 1 月 12 日 00 时起至 2021 年 1 月 12 日 00 时止，事故发生在保险期内，徐 XX 因此次事故遭受经济损失，向 XX 保险公司提出索赔，要求其在保险责任赔偿限额范围内支付赔偿款。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司提出，只认可在扣除医保后的医疗费发票金额基础上，免赔 100 元后按 90% 进行赔付。对于营养费、误工费、护理费、交通费、鉴定费等费用，保险公司认为这些均不属于本保单载明的赔偿内容。保险公司依据保险合同条款，强调应按照合同约定进行赔付。然而，其核心依据在于认为自身拟定的保险合同中关于免赔额、赔付比例等条款，以及对营养费等费用的免责约定具有法律效力。但根据保险法相关规定，保险人提供的格式合同文本中的这些免赔额、免赔率等免除或减轻保险人责任的条款，需在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则该免责条款不产生效力。

三、法院认为

黎XX与 XX 保险公司签订的保险合同依法成立且合法有效，双方应履行合同义务。事故发生在保险期内，XX 保险公司应承担赔偿责任。XX 保险公司主张按合同条款赔付，但未能证明向投保人有效送达详细保险条款，也未举证对免责条款履行了明确说明义务，故免责条款无效。法院依据相关法律规定及贵州省道路交通事故人身损害赔偿标准，核算徐 XX 的各项损失共计 39260.81 元，判决 XX 保险公司在保险限额内予以赔偿。

四、何帆律师评析

在这起案件中，充分体现了保险合同中保险人对免责条款提示与说明义务的重要性。即便保险合同有相关免责约定，但如果保险人未履行法定义务，这些条款便无法约束投保人。对于投保人而言，在签订保险合同时，也应仔细阅读条款，特别是免责部分。而保险公司在今后拟定及签订保险合同时，必须严格按照法律规定，对免责条款进行有效提示与说明，避免类似纠纷。从本案判决结果来看，有力地保障了被保险人的合法权益，维护了公平公正的市场交易秩序，也为其他类似保险纠纷案件提供了参考范例。

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