焊渣飞溅致左眼受伤，保险公司以所受伤害并非工伤拒赔怎么办？#雇主责任险理赔律师

2025年01月14日
10:45
来源：公众号保险理赔案例研究
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雇主责任险，本为企业与雇员的权益保驾护航，然而本案中，XX 保险公司因一份《事故证明》拒绝为杨XX工伤理赔，法律将如何在这纷争中明辨是非？

一、案件简要事实

原告石 XX 经营的采石厂，于 2018 年 3 月 9 日为雇员杨XX等七人，向 XX 保险公司投保雇主责任险，缴纳保费 30450 元。约定每人伤亡责任限额 600,000 元，医疗费用责任限额 50,000 元，每次事故每人医疗费用免赔额 200 元，保险期间自 2018 年 3 月 10 日至 2019 年 3 月 10 日。

2018 年 11 月 8 日，杨XX在采石厂维修机械设备时，焊渣飞溅致左眼受伤，先后在多家医院接受治疗。之后，铜仁市人力资源和社会保障局认定杨XX此次受伤为工伤。经鉴定，杨XX构成八级伤残。杨XX向法院起诉石 XX 的采石厂要求赔偿，法院于 2021 年 5 月 6 日作出民事调解书，石 XX 的采石厂需向杨XX支付医疗费、残疾赔偿金等各项费用共计 360,458.29 元。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司以《事故证明》为由，主张第三人杨XX所受伤害并非工伤，以此拒绝承担保险赔偿责任。保险公司认为，该《事故证明》能够证明杨XX此次受伤不符合工伤认定的条件，故而不应由其在雇主责任险范围内进行赔付。然而，保险公司并未对该《事故证明》的来源及形成过程进行详细说明，也未能提供充分的其他证据来佐证其观点。其仅凭借这份《事故证明》，试图推翻铜仁市人力资源和社会保障局经过严谨调查后所作出的工伤认定决定书，在证据链条完整性和证明力方面存在明显不足。

三、法院认为

原告石 XX 已按约缴纳保费，被告 XX 保险公司也出具了保险单，双方保险合同合法有效。保险公司虽以《事故证明》抗辩，但无法推翻工伤认定决定书，应承担举证不能的后果。且杨XX所受伤害被认定为工伤，事故发生在承保期内，法院此前也已明确采石厂需向杨XX赔付的金额。依据《保险法》相关规定，XX 保险公司应在承保责任限额内向原告石 XX 赔付保险金 360,458.29 元。

四、何帆律师评析

在这起雇主责任险理赔案件中，核心要点在于工伤认定及证据的效力。石 XX 作为投保人，按约履行了缴纳保费义务，在雇员发生工伤事故后，有权向保险公司索赔。保险公司仅凭一份证明试图拒赔，缺乏足够依据。这提示企业在投保后，应妥善留存雇员工作相关记录、事故证明等资料，以便在理赔时提供充分证据。同时，保险公司在拒赔时也需确保有确凿证据，否则将承担不利后果。此案例凸显了保险合同双方在履行权利义务时，遵循法律规定与秉持诚信原则的重要性，对类似案件的处理具有一定的参考价值。

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