工地切割飘窗板时，左手手腕被锯伤，保险公司以未在指定区域内拒赔怎么办？

2025年01月15日
10:10
来源：公众号保险理赔案例研究
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在保险理赔的复杂情境下，当被保险人遭受意外伤害，而保险公司却以种种理由拒赔时，法律该如何平衡双方权益？就如刘 XX 与 XX 保险公司这起案件，指定区域界定与免责条款效力成为核心争议，让我们一同探寻法院的裁决依据。

一、案件简要事实

2015 年 4 月 24 日，原告刘 XX 在第三人承建的XX区职校教师公租房工程项目工地切割飘窗板时，左手手腕被锯伤，住院治疗 12 天，花费医疗费 6198.48 元。随后，刘 XX 申请工伤认定，被认定为工伤，经鉴定分别构成十级、十级伤残及七级伤残。刘 XX 向法院起诉第三人，获赔伤残补助金等费用 272548.18 元。此前，2014 年 5 月 7 日，第三人在 XX 保险公司投保意外伤害保险，保险期限自 2014 年 4 月 3 日至 2015 年 12 月 31 日，涵盖特定施工区域和生活区域的意外伤害事故。2018 年 7 月，经再次鉴定，刘 XX 左前臂切割伤构成七级伤残。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，保险合同约定仅承保被保险人在指定施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，且对免责条款有相关规定。在本案中，其认为刘 XX 受伤事故可能不在指定区域内，同时强调投保人应知晓合同中的免责条款内容。然而，保险公司称在合同签订过程中，已向投保人尽到提示说明义务，案涉保险条款应具有效力。根据合同约定，若事故不符合承保范围或未满足合同其他条件，保险公司可不承担保险责任。对于刘 XX 的伤残情况，保险公司认为可能不符合保险合同中对伤残赔付的具体标准和认定要求。

三、法院认为

保险合同系各方真实意思表示。在主体资格上，原、被告均适格。保险公司作为保险人，对格式合同中的免责条款未履行提示或明确说明义务，案涉保险条款对投保人及被保险人不产生效力。而刘 XX 受伤事故发生在承保期限、承保范围内，且因承保事由受伤，保险公司应承担赔偿保险金责任。经核算，确定了具体的赔偿金额。

四、何帆律师评析

本案关键在于保险合同中免责条款的效力及保险公司的赔付责任认定。保险公司未有效证明其履行提示说明义务，致使免责条款无效，这凸显了保险人在订立合同时对免责条款说明的重要性。刘 XX 通过合法途径维护自身权益，从工伤认定到伤残鉴定，再到向保险公司索赔，程序合法合理。法院依据事实和法律，明确各方权利义务，保障了被保险人的合法权益。此案例提醒投保人在签订保险合同时应仔细阅读条款，保险人则需严格履行告知义务，以避免类似纠纷。

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