楼梯间不慎摔倒死亡,保险公司以非意外死亡拒赔怎么办？#意外险拒赔案例

2025年01月12日
10:25
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

保险合同白纸黑字，意外身故赔付看似清晰明了，然而现实中却争议不断。投保人不慎摔倒离世，受益人索赔遇阻，保险公司以事故界定存疑拒赔，这场理赔博弈背后，真相究竟如何？让我们走进这一案例。

一、案件简要事实：

2017 年 4 月 19 日，原告赵 XX 之父赵X1与被告 XX 保险公司签订《人身保险合同》，投保人、被保险人均为赵X1，身故受益人是赵 XX，受益比例 100%。主险 “鸿运随行经典（3049）” 保险期间 20 年等，附加险含 “鸿运随行意外（3032）” 及 “意外伤害住院日额医疗 2013（3016）”，对各险种保险期间、交费年限、金额等均有明确约定。2020 年 5 月 30 日，赵X1在贵州省威宁彝族回族苗族自治县家中楼梯间不慎摔倒死亡。威宁自治县XX区居民委员会及派出所出具证明，证实其不慎摔倒致意外死亡，6 月 9 日注销户口，死因选 “其他事故” 是因系统无意外死亡选项。6 月 9 日，原告向被告申请理赔，被告 7 月 9 日作出《理赔决定通知书》，主险计付身故保险金，附加险以被保险人本次事故不符合 “意外伤害” 释义拒赔，原告遂起诉要求被告按合同支付保险赔偿金。

二、保险公司拒赔理由：

XX 保险公司在审核该理赔案件时提出，被保险人本次事故不符合《平安附加随行意外伤害保险》对 “意外伤害” 的释义，故而不予承担相应保险责任。其认为，虽然有社区及派出所证明被保险人是在家中摔倒死亡，但事故发生后原告未及时报案，这极有可能导致保险事故的关键信息，诸如事故的原因、性质以及损失程度无法精准确定。而且，仅凭现有的原告所提供的证据，无法确凿地证明被保险人身故的真实原因就是符合保险合同约定的意外伤害范畴，存在诸多不确定性与疑点，所以依据保险条款，决定对该附加险部分予以拒赔。

三、法院认为：

赵X1与 XX 保险公司签订的《人身保险合同》系双方真实意愿，合法有效，双方应履约。合同附加险 “鸿运随行意外（3032）” 明确约定被保人因遭受意外伤害且 180 日内身故，按基本保额给付保险金，“意外伤害” 定义为外来、突发、非本意、非疾病使身体受伤事件。依据社区居民委员会及公安机关证明、证人马某证言，能证实赵X1因不慎摔倒意外死亡，符合合同约定条件，保险公司拒赔无事实和法律依据，不予采纳。又因被告 XX 保险毕节支公司非涉案合同当事人，原告要求其担责无依据，亦不予支持。

四、何帆律师评析：

在本案中，核心争议点在于被保险人的死亡是否属于保险合同约定的意外伤害。保险公司以未及时报案、证据不足为由拒赔，看似有理，但从法律事实认定角度，社区与公安机关出具的多份证明以及证人证言已形成完整证据链，能充分证实被保险人系意外摔倒死亡，符合合同条款。这警示保险公司在核赔时不能仅凭主观臆断、程序瑕疵就拒赔，需严谨依据客观证据。同时，也提醒投保人在出险后应尽量及时报案，避免不必要纠纷，保障自身权益得以顺利实现。

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