工作时被切割机上飞落的金属砸伤头部,保险公司对鉴定结果存质拒赔怎么办？#意外险保险律师咨询

2025年01月12日
10:25
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险合同宛如一座桥梁，连接着投保人的安心与保险公司的责任。然而，在本案中，鉴定环节的疑云、如实告知的纠葛以及赔偿金额的博弈，使得这座桥梁岌岌可危，胡 XX 与 XX 保险公司的对峙，凸显了保险领域中常见却棘手的矛盾。

一、案件简要事实

原告胡XX作为七星关区胡XX废旧金属回收站经营者，雇佣第三人陈XX等7人提供劳务。2018年10月13日，胡XX以自己为投保人，为陈XX等7人向XX保险公司投保团体人身意外伤害和团体人身意外医疗，签订《人身保险合同》。合同约定团体人身意外伤害（残疾、身故）总份数2800份、总保额280万元，附加团体人身意外医疗总份数280份、总保额28万元，其中为陈XX投保团体人身意外伤害（残疾、身故）400份、附加团体人身意外医疗40份。2019年5月17日，陈XX在工作时被切割机上飞落的金属砸伤头部，随即在多家医院治疗，胡XX垫付医疗费122,431.30元。之后陈XX起诉胡XX要求赔偿，法院审理中委托重庆市法庭科学司法鉴定所进行鉴定。经调解，除已垫付的医疗费，胡XX还需赔偿陈XX各项损失110,000.00元。2020年9月25日，双方签订承诺书，陈XX同意将理赔款打入胡XX账户。随后，胡XX诉至法院，要求XX保险公司按保险合同约定，支付保险赔偿金232,656.30元并承担诉讼费。

二、保险公司拒赔理由

首先，对于鉴定结果存在质疑，虽法院依法委托重庆市法庭科学司法鉴定所进行鉴定，但保险公司或许认为鉴定过程中某些环节可能存在程序瑕疵，比如鉴定机构选取时未充分考虑其专业性与中立性，鉴定人员资质是否完全符合要求等。尽管未提供实质证据证明，但仍试图以程序问题为由，对鉴定结果的准确性提出挑战，从而为拒赔残疾赔偿金、误工期、营养期、护理期等相关赔偿款项寻找依据。

其次，保险公司可能会对保险合同条款进行严格解读，强调投保人在投保过程中是否存在未如实告知的情况。比如，被保险人陈XX的工作性质是否存在高风险因素，而投保人胡XX在投保时未清晰阐述，导致保险公司在厘定保险费率时未充分考虑该风险，若此情况属实，保险公司认为其有权根据保险合同中的如实告知条款拒绝赔付。

再者，保险公司可能会对理赔款项的计算方式提出异议。认为原告胡XX所请求的赔偿金额232,656.30元不符合保险合同约定的计算标准，对医疗费、残疾赔偿金等各项赔偿的计算依据和方法存在争议，觉得原告计算赔偿金额时可能存在夸大或错误套用保险条款的情况。

三、法院认为

原、被告双方签订的《人身保险合同》是真实意思表示，具有法律约束力。根据合同约定的保险份数及保额，对于原告胡XX请求的医疗费，应在团体人身意外医疗限额内赔偿；对于残疾赔偿金等其他费用，应在团体人身意外伤害（残疾、身故）限额内赔偿。同时，法院依法委托的鉴定意见书，被告无证据证明其违法违规，予以认可。

四、何帆律师评析

在本案中，关键在于保险合同的效力及履行。投保人胡XX按约投保，在被保险人出险后，理应获得相应赔偿。保险公司虽提出拒赔理由，但均缺乏有力证据支撑。法院依据事实和合同约定作出判决，维护了投保人的合法权益。这提醒投保人，在投保时要如实告知相关信息，出险后要保留好各类证据，以便顺利理赔。而保险公司在拒赔时，需有充分的事实和法律依据，不能仅凭主观臆断。本案判决也为类似保险纠纷提供了参考，明确了在保险合同履行中，各方应严格遵守合同约定，保障自身及对方的合法权益。

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