不慎摔倒去世，保险公司以死亡原因是其他基础病拒赔怎么办？#意外险理赔律师

2025年01月11日
10:20
来源：公众号保险理赔案例研究
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当保险理赔遭遇 “意外” 与 “疾病” 的界定难题，投保人已履约缴费，保险公司却因死因存争议拒付关键款项。一场关乎权益与责任的较量拉开帷幕，本案究竟孰是孰非？且看法院如何明断。

一、案件简要事实

原告杨 XX 与熊XX（已故）曾为夫妻。2012 年 10 月 31 日，在被告 XX 保险公司业务员徐XX引导下，熊XX投保个人人身意外险，签《人身保险合同》，编号 230001100047165 。投保险种含：金享人生终身寿险（分红型）、附加金享人生提前给付重大疾病保险、综合意外伤害保险计划・保障 168，身故受益人指定为杨 XX（100%）。2019 年 6 月 6 日，熊XX不慎摔倒，家属送其先后至黔西县人民医院、贵州医科大学附属医院救治，诊断出多种病症，6 月 10 日宣告死亡，共花医疗费 17833.37 元。之后原告找被告理赔，被告仅付保险分红险 33891.19 元，未支付意外身故保险金等相关费用，原告遂起诉维权。

二、保险公司拒赔理由

销售环节合规：公司工作人员销售保险时，严格遵循《中华人民共和国保险法》，如实向熊XX告知签订合同要求、保险种类、理赔范围等条款，按公司规定规范操作，已尽告知义务。

赔付义务已完成：熊XX所购《金享人生终身寿险（分红型）》《附加金享人生提前给付重大疾病保险》各 3 份，基本保额共 3 万元，按合同约定非意外身故应赔付 3 万元保险金及分红，被告调查后已赔付原告 33891.19 元，双方权利义务关系已结束。

死因不符：熊XX 2019 年 6 月 6 日至 10 日住院期间，医院诊断出多种疾病，像左侧大脑半球脑出血、中枢性呼吸衰竭等，其中高血压 3 级高危为原生疾病且患病多年，其死亡系疾病所致，不属于《综合意外伤害保障计划》赔付范畴。

费用凭证要求：即便按《综合意外伤害保障计划》赔付，意外伤害医疗费用要以扣除医保报销后的实际费用为准，最高不超 5000 元，且原告需提供医疗费用发票、住院病历等佐证。

三、法院认为

熊XX与被告所签《人身保险合同》合法有效，双方应依约履行义务。按《保险法》第十四条，投保人依约缴费，保险人应担责。原、被告争议焦点在被告是否应赔付综合意外伤害保险。被告虽称熊XX因疾病死亡非意外，不应赔付，但从黔西县人民医院接诊记录看，熊XX是不慎摔倒后出现系列症状被送医、最终不治，此次事故诱发因素为意外伤害，故法院不采纳被告抗辩，依合同约定判决被告支付原告相应住院补贴、意外伤害医疗费、意外伤害身故保险金。

四、何帆律师评析

本案焦点在于熊XX死因定性及保险责任认定。保险公司以疾病致死拒赔看似有理，却忽略了事故起始是意外摔倒这一关键诱发因素。法院依据医院接诊原始记录，穿透复杂病情表象，精准认定意外伤害为死亡诱发因素，合理判定保险公司担责，维护了受益人权益。这警示保险公司在核赔时应更严谨、全面审查事故因果链，也提醒投保人重视保存事故初期证据，确保理赔顺利，充分体现保险合同权利义务对等原则，维护保险市场公平正义。

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