保险公司认为工伤赔偿有误拒赔安全生产责任保险怎么办？#保险理赔律师免费咨询

2025年01月11日
10:20
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

职场意外致员工伤残，保险赔偿成关键诉求。一方是受伤员工渴望足额补偿以度难关，另一方是保险公司依合同精细核算风险，双方争议不断，这起案件的走向，正牵系着每一个关注生产安全保障的目光。

一、案件简要事实

原告董XX 于 2019 年 11 月入职被告赫章XX公司，在赫章县白果镇黑沟采石场工作，双方签订固定期限劳动合同，约定工资标准 4500 元 / 月。2019 年 3 月 18 日，赫章XX公司向 XX 保险公司投保平安安全生产责任保险，为 200 名不记名聘用员工投保主险及附加险，保险责任限额明确，保险期间自 2019 年 3 月 19 日至 2020 年 3 月 18 日。2019 年 12 月 15 日上午 7 点左右，董XX 上班检修机器时，衣服被皮带滚筒绞住，致左手从肩绞断。后经毕节市人力资源和社会保障局认定为工伤，毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残四级。事故发生后，双方就赔偿金额计算及数额分歧大，董XX 诉至法院，请求判令被告赫章XX公司赔偿各项费用共 678,245.5 元，要求 XX 保险公司在上述赔偿范围内承担 60 万元保险赔付责任，庭审中明确诉求为按合同约定获赔一次性伤残补助 147,000 元、每月发放伤残津贴 1,092,000 元，因超伤残赔偿限额，要求保险公司在限额内赔 60 万元。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒赔的主要依据在于对赔偿金额的认定与原告存在巨大差异。一方面，保险公司可能认为原告董XX 计算一次性伤残补助与伤残津贴的方式有误，按照保险合同约定的伤残标准适用工伤鉴定标准，且赔偿标准应依据保险条款精确核算，而非原告自行按照某种未被认可的算法。例如，原告以 7000 元 / 月作为计算基数，保险公司可能主张需严格按照合同所关联的员工实际工资，也就是原告劳动合同约定的 4500 元 / 月来核算，这中间产生的基数差异直接导致赔偿数额大相径庭。另一方面，对于伤残津贴的发放年限以及是否应完全按照原告主张的方式支付，保险公司或许依据保险细则有不同理解，认为原告所诉求的超长年限及高额月发放金额缺乏合同及法规的精准支撑，整体赔付金额远超保险合同所约定的每人伤残限额 60 万元，超出了保险公司可承受的风险范围，故而拒绝按照原告要求赔付。

三、法院认为

法院经审理认定，被告赫章XX公司投保了平安安全生产责任保险，保险公司有按合同约定赔偿员工因安全生产责任造成损害的义务。原告董XX 因安全生产事故受伤，被认定为工伤且鉴定为四级伤残，依据保险条款约定伤残标准适用工伤鉴定标准，按照工伤标准赔偿。再参照《工伤保险条例》，四级伤残待遇包括 21 个月本人工资的一次性伤残补助金、按月支付本人工资 75% 的伤残津贴，以原告 4500 元 / 月工资计算，一次性伤残补助金为 94500 元，每月伤残津贴为 607500 元，已超伤残赔偿限额，故支持原告要求保险公司在保险限额内赔偿 60 万元的诉求。

四、何帆律师评析

在本案中，核心争议点围绕赔偿金额计算。原告基于自身理解提出诉求，保险公司依据合同细则抗辩，而法院以保险条款结合工伤保险法规判定。从法律适用看，法院准确引用《工伤保险条例》与保险合同条款，保障劳动者权益同时遵循契约精神。对于企业而言，投保安全生产责任险意义重大，事故发生后能分散赔偿风险。劳动者遭遇类似情况，务必精准把握合同约定与法规，计算赔偿诉求有理有据，避免盲目主张，各方依循法律轨道，纠纷才能妥善化解，维护保险市场健康秩序与公平正义。

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