骑电动三轮车发生交通事故,保险公司以其他途径获得赔偿故拒赔怎么办？#交通事故保险律师

2025年01月10日
10:40
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险合同，是一份承诺，也是一份保障。但当刘 XX 在交通事故后向 XX 保险公司申请理赔时，却遭遇了拒赔。究竟是保险公司依据条款合理行事，还是因未履行告知义务而使免责条款无法生效？这成为了本案双方争议的焦点，也引发了我们对保险行业规范与投保人权益的深入思考。

一、案件简要事实

2018 年 9 月 26 日，原告刘 XX 向 XX 保险公司投保吉祥 B 卡《国寿综合意外伤害保险（2013 版）》，缴纳保费 100 元。保险期间自 2018 年 9 月 27 日零时起至 2019 年 9 月 26 日二十四时止，意外伤害身故 / 伤残保额 30000 元，意外伤害医疗保额 10000 元。

2019 年 7 月 6 日，案外人刘X1驾车与刘 XX 骑乘的电动三轮车发生交通事故，刘X1负全责，刘 XX 受伤。刘 XX 住院 35 天，花费医疗费 37619.68 元。经鉴定，刘 XX 构成十级伤残，后续治疗费预计 10000 - 12000 元。此前，刘 XX 已通过诉讼，由刘X1投保的两家保险公司在交强险和商业第三者责任险限额内获赔 143646.36 元，涵盖医疗费、护理费等多项费用。之后，刘 XX 以此次事故属于保险事故为由，向 XX 保险公司主张保险理赔遭拒，遂诉至法院。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，根据《国寿综合意外伤害保险（2013 版）利益条款》，被保险人从其他途径获得补偿后，公司在赔付时需遵循特定规则。本案中，刘 XX 已从交通事故责任方的保险公司获得赔偿，按照保险条款约定，应适用相应的免赔额和给付比例。且保险合同中对责任免除条款部分以加粗黑体字注明，已尽到提示义务。对于伤残保险金的赔付，需依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，按伤残等级对应的保险金给付比例进行赔付。刘 XX 所受伤残等级对应的赔付比例，公司在合同中有明确规定。而刘 XX 在投保时，保险凭证下方备注了具体条款可登录网站查阅，公司已履行告知途径的义务，刘 XX 应自行了解相关条款内容，所以公司有权拒绝按照刘 XX 的诉求进行全额赔付。

三、法院认为

意外伤害保险不适用财产保险的 “损失补偿原则”，被保险人获侵权赔偿后仍可向保险人主张理赔。本案中，XX 保险公司在为刘 XX 办理投保业务时，仅交付《互联网短险销售电子保险凭证》，未提供保险责任和责任免除条款等相关纸质资料，未对免责条款以书面或口头形式向刘 XX 作出明确说明。根据《保险法》及相关司法解释，该责任免除条款对刘 XX 不产生效力。按照保险凭证约定，刘 XX 已从其他途径获赔，其意外伤害医疗金赔付比例为 90%，即 9000 元，意外伤害伤残保险金为 30000 元，共计 39000 元，XX 保险公司应予以赔付。

四、何帆律师评析

在保险合同纠纷中，保险人对免责条款的明确说明义务至关重要。本案中，保险公司虽在电子凭证备注条款查阅途径，但未提供纸质条款，也未举证证明向投保人明确说明，导致免责条款无效。这警示保险人，履行告知义务应采用合理、有效的方式。对于投保人而言，投保时务必仔细阅读条款，不清楚之处及时要求保险人解释。同时，在遭受意外伤害获得侵权赔偿后，仍可依据保险合同向保险公司主张权益，维护自身合法权益。

没有了

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