站高凳抹灰时摔下受伤，保险公司称应以《人身保险伤残评定标准及代码》认定伤残等级合理吗？

2025年01月09日
10:10
来源：公众号保险理赔案例研究
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当施工意外降临，保险理赔却陷入僵局，伤残评定究竟依何标准？交通费又该谁来买单？一场建筑工人与保险公司的权益博弈拉开帷幕。本案中，金 XX 摔伤后的索赔之路布满荆棘，XX 保险公司诸多拒赔理由能否站得住脚，法院又将如何定分止争？且看详情剖析。

一、案件简要事实

2016 年 12 月 3 日至 2019 年 11 月 24 日期间，案外人重庆XX公司为其承建的XX相关土建工程施工人员，在 XX 保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害保险医疗保险，意外伤害保额每人 60 万，意外医疗保额每人 6 万，保单明确责任范围为该项目施工现场施工人员意外事故。原告金 XX 是重庆一建工人，在XX项目部从事泥工（室内抹灰）。2018 年 3 月 30 日 12 时许，其在 41 号楼地下室（负二楼）楼梯间平台站高凳抹灰时摔下受伤，经毕节市人民医院接诊后转至毕节市中医院，诊断为左侧股骨颈骨折，后经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残玖级，停工留薪 250 天。案件审理中，被告申请按《人身保险伤残评定标准及代码》鉴定，法院审查后指定依《人体损伤致残程度分级》鉴定，鉴定意见为十级伤残，被告支付 700 元鉴定费，原告支付 592 元交通费。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司在得知原告金 XX 的理赔诉求后，提出多方面拒赔依据。首先，对于伤残评定标准，保险公司称应依据保险合同特别约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083 - 2013）来认定原告伤残等级，按照此标准，原告所提交的毕节市劳动能力鉴定委员会作出的玖级伤残鉴定不能直接作为赔付依据，认为原告的伤残程度需重新核定，若按己方标准鉴定，赔付金额可能大幅降低。其次，保险公司对原告受伤的关联性存疑，质疑原告受伤是否完全、直接因保险合同所约定的施工意外导致，担心存在其他因素介入致使受伤，进而影响赔付责任界定。再者，对于原告主张因鉴定产生的交通费，保险公司认为这不属于保险合同明确涵盖的理赔范围，按照保险条款常规理解，交通费并非必然的直接损失，不应由己方承担。

三、法院认为

投保人重庆一建与被告 XX 保险公司间保险合同依法成立。原告金 XX 受雇于重庆一建在涉案项目施工，施工中摔伤属保险约定意外伤害且在保险期内，被告应担责。原告依十级伤残对应的保险金给付比例主张赔付 6 万保险金，于法于约有据，予以支持。对于交通费，依据《中华人民共和国保险法》第六十四条，其为查明损失程度的必要合理费用，应由保险人承担。关于鉴定标准，依最高人民法院等多部门公告，自 2017 年 1 月 1 日起司法鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，故不采用保险公司主张的标准。

四、何帆律师评析

在该案例中，法院判决遵循了保险合同成立生效及保险法相关规定。从合同层面，原告受雇于投保单位在项目施工受伤，符合承保范围，保险公司理应担责。对于伤残鉴定标准争议，法院依据法规指定适用《人体损伤致残程度分级》合理合法，保障了鉴定规范性与公正性。交通费判由保险公司承担，契合保险法对确定损失费用的界定，维护了被保险人合理诉求。此案例提醒保险公司在拟定条款时应更严谨，明确理赔细节；施工企业要重视保险保障，工人遇意外应依法维权，各方保障自身权益需依据法律与合同精准发力。

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