诊断重症手足口病、病毒性脑炎，保险公司以不符合保险合同约定条件为由拒赔怎么办？

2024年12月28日
09:20
来源：公众号保险理赔案例研究
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一、案件简要事实

2018 年 7 月 18 日，投保人余某为被保险人王某，在 XX 保险公司投保了主险 “金诺人生重大疾病保险（2018 版）”，保险期间至终身或合同列明终止性保险事故发生时，年交保费 3420 元，投保 30 份，每份基本保额 1 万元，余某缴纳了 2018、2019 年度保费。同日，还投保 “少儿超能宝两全保险（3.0 版）” 等一系列附加险，保险期至 2048 年 7 月 17 日，缴纳两期保费共 4718 元，其中 “少儿超能宝重大疾病保险（3.0 版）” 买 2 份，每份基本保额 10 万元。上述保险条款对重大疾病保险金及重症手足口病等均有明确界定，如重症手足口病需满足经专科医生诊断为手足口病、伴有所列危重并发症之一、接受住院治疗等条件。2019 年 6 月 29 日，王某入住遵义市第一人民医院，7 月 7 日出院，住院 8 天。入院诊断含手足口病（重症病例重型）、病毒性脑炎？等多项病症，出院诊断类似，期间医院曾建议做腰椎穿刺手术采集脑脊液检查以明确病毒性脑炎诊断，患者家属拒绝。后医院分别出具两份《疾病证明书》，对病症有详细记录，且诊治医生称患者有病毒性脑炎症状，临床诊断为病毒性脑炎，后因救治印证去掉了诊断后的 “？”。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司以被保险人王某所患病症不符合保险合同约定的重症手足口病赔付条件为由拒赔。首先，合同明确规定重症手足口病必须伴有所列危重并发症之一，如脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎，且需满足一定确诊标准。保险公司认为，王某虽被诊断手足口病且接受住院治疗，满足部分条件，但对于病毒性脑炎这一关键并发症，医院最初诊断带有 “？”，表示存疑，意味着未达到确切的确诊状态。尽管之后医院去掉 “？”，但这是基于临床救治观察，并非通过严谨的实验室确诊手段，如腰椎穿刺检查脑脊液行病毒分离。保险公司坚持合同约定的并发症确诊应遵循严格标准，仅凭现有医院诊断不能认定符合赔付条件，故拒绝支付保险金。

三、法院认为

涉诉保险合同系双方真实意思表示，合法有效，王某作为被保险人享有保险金请求权。本案争议焦点为王某所患病症是否符合重症手足口病条件，合同约定需满足三项条件，双方对经专科医生诊断为手足口病及接受住院治疗无异议，争议集中在是否伴有所列危重并发症之一。原告提供的遵义市第一人民医院出具的《疾病证明书》有专科医生签名，且诊治医生对病毒性脑炎确诊予以解释，表明病情达到合同约定。同时，合同未明确并发症确诊标准，依《中华人民共和国保险法》第三十条，应作有利于被保险人和受益人的解释。此外，保险公司申请鉴定，抽选的鉴定机构因脑炎诊断难以明确终止鉴定，且保险公司无证据否定患者所患手足口病伴有病毒性脑炎，应承担举证不能后果，综上支持原告理赔 700000 元的请求。

四、何帆律师评析

在本案中，保险合同条款的严谨性与解释的合理性成为关键。保险公司依据合同字面严格要求并发症确诊标准，有其维护合同严肃性的考量。然而，从被保险人角度，医院已尽力诊断且给出专业判断，合同未细化确诊方式不应成为拒赔借口。法院依据保险法作有利于被保险人解释合理合法，保护了弱势方权益。这警示保险公司，拟定条款应更精准明确，避免模糊地带引发争议；对投保人而言，遭遇类似纠纷，要注重留存医院专业诊断证据，依法维权，以保障自身保险权益得到落实。

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