保险拒赔律师：3米高钢管上作业时滑道摔伤,保险公司以无上岗资格证拒赔怎么办？

2024年12月31日
09:10
来源：公众号保险理赔案例研究
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一、案件简要事实

2016 年 11 月 14 日，为承建习水县XX相关工程，第三人在 XX 保险公司处投保了国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（每人保额 60 万元）及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（每人保额 3 万元），保险期一年。2016 年 12 月 10 日，第三人与原告申 XX 签订《企业用工劳动合同书》，聘请申 XX 在习水县XX六期工程二批次从事木工支模工作，合同期自 2016 年 12 月 10 日至 2017 年 12 月 10 日。2017 年 3 月 20 日，因下雨湿滑，申 XX 在工地约 3 米高钢管上作业时滑道摔伤，随即被送往泸州市人民医院，先后住院 49 天，花费医疗费 80463.34 元，经鉴定构成工伤八级伤残。后泸县XX公司曾起诉 XX 保险公司，要求赔偿其为申 XX 支付的保险金 3 万元及判令向申 XX 支付保险金 18 万元，法院此前已判决保险公司支付泸县XX公司 3 万元保险金，驳回其余诉求，该判决已生效，现申 XX 以自身权益受损诉至法院。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司提出拒赔主要基于两点理由。

其一，保险公司称不能确定原告是在其承保的工地范围内受伤，怀疑原告受伤地点并非所承保工地，意图以此规避赔付责任，强调原告需自证受伤场地符合保险约定范围，否则不予理赔。

其二，依据保险合同特别约定 “不按施工规章制度操作发生事故的，高空作业人员无上岗资格证发生事故的，我公司不承担责任”，原告在 3 米高地方作业，却未能提供上岗资格证，保险公司据此认为符合免责情形，不应承担赔偿义务，试图以格式条款中的免责内容为依据，免去对原告的赔付责任。

三、法院认为

法院围绕两大争议焦点进行判定。对于原告是否在承保工地受伤问题，结合原告与第三人陈述、《企业用工劳动合同书》、第三人证明及此前生效判决书，认定原告确在被告承保工地受伤，保险公司无证据支撑其质疑，辩解不被采信。关于保险公司是否应理赔，虽保险合同有免责条款，但此合同为格式合同，保险公司无法举证已将免责条款明确告知被保险人，所以该免责条款不能生效，且原告工伤八级伤残事实无异议，保险公司应依约支付原告申 XX 保险金 18 万元。

四、何帆律师评析

在此案中，保险公司拒赔理由看似有理有据，实则存在漏洞。从法律层面看，对于保险合同中的免责条款，保险公司负有法定的提示与明确说明义务，本案中其无法举证已履行该义务，免责条款便不能约束投保人及被保险人。而对于原告受伤地点争议，保险公司仅凭怀疑却无实据，难以对抗原告方充分的证据链。这警示保险公司在承保及后续服务中，务必规范流程，严格履行告知义务、妥善留存证据。对于建筑工人等弱势群体，遭遇类似纠纷时，应积极收集如劳动合同、工友证言、就医记录等证据，利用法律武器维护自身获赔权益，确保保险保障功能得以实现，平衡保险双方利益关系。

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