团体意外险案例：鉴定结果出来后，保险公司不认可又申请重新鉴定怎么办？

2025年01月03日
11:20
来源：公众号保险理赔案例研究
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在日常认知里，员工因工受伤获赔天经地义，保险作为风险保障理应及时托底。然而XX公司与XX保险公司的这场纠纷，却打破了这种常理认知。张青明受伤后，企业与保险公司围绕伤残鉴定、赔付责任展开激烈争辩。

一、案件简要事实

2016 年 12 月 28 日，XX公司向XX保险公司投保团体人身意外伤害保险，保险期限从 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日，规定意外伤害保险额每人 300000 元，伤残程度不同对应不同赔付比例，一级至十级按保险额的 100% 至 10% 赔付。2017 年 11 月 7 日，公司人员有变，减少郑XX等，新增张XX（生于 1954 年 3 月 4 日）等被保险人。同年 12 月20 日，张XX在工作时受伤，于赤水市华仁骨科医院住院治疗，出院后做了伤残鉴定。2018 年 9 月 21 日，张XX以提供劳务者受害为由起诉XX公司，索赔伤残赔偿金、误工费等共 80826 元。审理中，XX公司申请按《人体损伤致残程度分级标准》重鉴，西南政法大学司法鉴定中心鉴定为十级伤残。当年 12 月 10 日，经法院调解，双方达成赔偿协议，XX公司付张XX 69000 元。2019年 1 月 10 日，张XX承诺放弃保险权益，由XX公司与保险公司接洽，赔付款归公司。本案受理后，XX保险公司申请按《人身保险伤残评定标准》重鉴，西南医科大学司法鉴定中心鉴定张XX仍为十级伤残，XX公司认可，XX保险公司虽不认可却未说明理由。

二、保险公司拒赔理由

XX保险公司拒赔的核心在于对伤残鉴定结果存疑。在案件审理进程中，公司申请按照《人身保险伤残评定标准》重新鉴定，这本体现出其严谨对待理赔依据的态度。然而，当西南医科大学司法鉴定中心出具张XX之伤构成十级伤残的鉴定意见书后，XX保险公司虽口头表示不认可，却未能给出明确且合理的理由支撑其异议。从保险业务常规流程来看，保险公司通常会依据内部的专业评定体系以及条款细则来衡量赔付与否。或许XX保险公司内部有一套基于过往大量案例、医学数据及精算模型建立的伤残认定参照，他们依据此认为张XX的伤情在自家标准下达不到十级伤残程度。又或许对鉴定过程中的样本采集、检测方法、鉴定人员资质等环节有疑虑，但因未及时梳理并阐明这些潜在因素，导致其拒赔理由缺乏说服力，在法律程序中陷入被动。

三、法院认为

法院判决主要基于几点考量。其一，XX保险公司申请按《人身保险伤残评定标准》鉴定，XX公司配合且认可结果，XX保险公司不认可却无理由，法院自然难以采纳其异议。其二，西南医科大学司法鉴定中心按标准作出的鉴定科学合理，具备权威性，应作为定案依据。其三，XX公司购买团体意外伤害险有转嫁自身赔偿风险与保障员工双重功效，如今公司已向张XX赔偿，张XX又转让保险金请求权，XX公司有权向保险公司主张权益。其四，张XX受伤在保险期内，XX保险公司理应依约支付保险金，结合伤残等级与合同约定赔偿系数、保险金额，算出应支付 30000 元意外伤残保险金。

四、何帆律师评析

在这起案件中，XX公司投保行为规范，出险后积极处理员工赔偿问题，并获取权益转让，法律程序上占得先机。XX保险公司失误在于，既然启动重新鉴定，就应充分准备，对鉴定结果若有异议，应及时、清晰地举证说明。保险理赔纠纷常聚焦于赔付标准适用与证据效力，保险公司内部评定标准需与法定或通用标准合理衔接，避免自说自话。对于企业而言，投保后要明确告知员工权益，出险按流程处理，像XX公司及时重鉴、达成调解、受让请求权，环环相扣维护自身利益；保险公司则要强化理赔流程管控，提升专业应对能力，从源头减少纠纷，避免陷入无据拒赔困境，确保保险业务健康运行。

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