团体意外险理赔案例：工作时意外受伤,保险公司要求以人体损伤致残程度分级标准赔偿合理吗？

2024年12月29日
09:20
来源：公众号保险理赔案例研究
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一、案件简要事实

原告罗 XX 就职于第三人XX公司，从事废旧物资回收挑选工作。2020 年 4 月 21 日，XX公司向 XX 保险公司投保团体人身意外伤害保险，保险期间自 2020 年 4 月 22 日 00 时 00 分 00 秒至 2021 年 4 月 21 日 24 时止。其中废旧物资回收挑选工团体人身意外伤害保险意外身故、残疾、烧伤每份保额 600000 元，意外医疗保险每份保额 60000 元，意外医疗给付比例 90%，免赔额 50 元，罗 XX 作为被保险人及受益人之一被登记在册。2020 年 12 月 22 日，罗 XX 工作时意外受伤，随即送往湄潭县人民医院住院 42 天，诊断出多项伤情，医疗费 54596.25 元由XX公司垫付。2021 年 3 月 29 日，因向保险公司索赔需要，贵州山一律师事务所委托遵义医科大学附属医院法医司法鉴定中心对罗 XX 伤残等级等进行鉴定，4 月 26 日鉴定为十级伤残，还有误工期、护理期、营养期评定，以及后续治疗费约 12000 元，罗 XX 支付鉴定费 1900 元。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司主要提出两点拒赔理由。其一，针对原告主张的意外残疾保险金，保险公司认为原告伤残等级参照的是人体损伤致残程度分级标准，而非其认可的标准，所以不认可原告十级伤残这一评定结果，以此拒绝按照十级伤残对应的保险金给付比例支付保险金。其二，对于原告主张的意外医疗保险金，保险公司依据保险合同中意外伤害医疗保险适用损失补偿原则，强调由于原告受伤后的医疗费已由第三人XX公司全额垫付，原告自身并未实际支出医疗费用，不存在医疗费损失，若赔付则会让原告从中获利，违背保险合同约定，故而拒赔此项。另外，对于鉴定费，保险公司坚称该费用不在双方保险合同赔付范畴内，不应予以赔付。

三、法院认为

法院秉持当事人应诚信履约的原则。首先，对于意外残疾保险金诉求，鉴于双方对投保事实及罗 XX 被保险人、受益人身分无异议，且原告所受损伤经专业鉴定机构评定为十级伤残，鉴定委托时已表明向保险公司索赔目的，保险公司虽有异议却未申请重新鉴定，故按合同约定应给付相应保险金。其次，关于意外医疗保险金，因费用已由第三人垫付，原告无实际医疗费损失，遵循损失补偿原则，不予支持该诉求。最后，鉴定费不在保险合同赔付范围，法院同样不予支持。综上，判定 XX 保险公司赔付原告罗 XX 意外残疾保险金 60000 元。

四、何帆律师评析

在本案中，法院判决整体公正合理。从保险公司角度，其拒赔理由部分有理，如意外伤害医疗保险遵循损失补偿原则本是行业通例，但在伤残鉴定标准异议处理上欠妥，既不认可又不申请重新鉴定，难以服众。原告方在索赔流程上较为规范，受伤后及时就医、按程序委托鉴定。对于企业和劳动者而言，投保意外险是保障员工权益、分散企业风险之举，后续各方应更重视保险合同条款研读，企业如实告知员工权益，员工明晰理赔条件，避免纠纷，让保险切实发挥保障作用。同时，保险公司在核保、理赔环节也应优化流程，提升服务质量与专业性。

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