意外险拒赔案例：钢架棚意外垮塌致死亡，保险公司以职业变更未报备拒赔合理吗？

2025年01月03日
09:35
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

一场突如其来的意外，让杨X的家人陷入了巨大的悲痛之中。本指望此前购买的人身保险能在这艰难时刻给予经济上的些许慰藉，然而保险公司却以职业变更未报备为由拒绝理赔。一边是家属急需资金抚平伤痛、维持生活，一边是保险公司依据合同条款坚守拒赔立场，双方僵持不下，争议焦点背后是情感与规则的碰撞，这起纠纷究竟该如何评判，我们来看下面这个案例？

一、案件简要事实

2020 年 6 月 12 日，杨X与 XX 保险公司订立人身保险合同，含 “个人人身意外伤害保险（2013 版）”（意外身故、残疾保额 500000 元）、“附加意外伤害救护车费用保险”（保额 500 元）等 8 个险种，保险期自 2020 年 6 月 15 日至 2021 年 6 月 15 日，被保险人为杨X，受益人为法定。合同特别约定投保者限 16 - 65 周岁能正常出行人士，职业为 1 - 3 类，参照《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表（2008 版）》。杨X如约付保费。同年 10 月 29 日上午，在遵义市XX堆矿场，杨X搭建钢架棚时，钢架棚意外垮塌致其坠伤，送医途中因伤势过重死亡。经法医鉴定为高坠致重型颅脑、胸腹部等多发损伤死亡。杨X家属朱XX（妻子）、杨X1、杨X2（子女）、杨X3（父亲）作为原告，向保险公司索赔遭拒后起诉。

二、保险公司拒赔理由

保险公司称，保险条款第五条明确规定，被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人须在 15 日内书面通知保险人。而且，保险人承保的是 1 - 3 类职业，依据其职业分类，若被保险人变更后的职业或工种处于拒保范围，保险人不承担给付保险金的责任。在本案中，从保险单信息能看出公司承保范围限定，条款也清晰表明工种变化需如实报备。死者杨X投保时的工种与实际事故发生时的工种有变化，却并未按要求向公司报备。保险公司认为这种情况违背了合同约定，一旦职业变更未报备，尤其是变更后职业超出承保类别，将极大影响风险评估与保费厘定，公司无法依据不准确信息承担高额赔付风险，所以不应予以理赔。

三、法院认为

杨X与 XX 保险公司保险合同关系成立，四原告作为法定受益人有保险金请求权。此次事故中，钢架棚意外垮塌致杨X坠亡，经法医鉴定为意外死亡，属于保险合同约定的 “意外身故”，且事故发生在保险期内。虽保险公司庭审提交保险条款和职业分类表，主张杨X工种变化未报备拒赔，但原告称投保时被告未提供和说明这些资料，保险公司又无证据证明已尽交付说明义务。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，保险公司承担举证不能后果；再依据《中华人民共和国保险法》第十七条，格式条款未作提示或明确说明不产生效力，所以保险公司拒赔理由不成立，应按合同约定赔付 500000 元意外身故保障金。原告自愿放弃律师费、救护车补贴费用主张，法院予以准许。

四、何帆律师评析

在这起纠纷中，保险公司以职业变更未报备拒赔看似有理，实则忽视关键举证环节。保险合同多为格式合同，依法律规定，保险人有义务向投保人交付条款并充分说明，尤其涉及免责内容。本案保险公司无法证明已履行该义务，条款对投保人不具约束力。投保人投保人身意外险，图的就是意外来临时的经济保障，家属在悲痛之余遭遇理赔困境，凸显保险公司合规流程漏洞。对投保人而言，签保险合同务必仔细确认条款获取与说明情况；对保险公司，完善投保流程、强化证据留存至关重要，避免类似纠纷，既保障自身权益，也维护行业信任根基，毕竟保险赔付是承诺兑现，关乎民生保障与行业声誉。

团体意外险案例：鉴定结果出来后，保险公司不认可又申请重新鉴定怎么办？

重疾险拒赔咨询：患“重症手足口病”，保险公司以未满足合同约定三项条件拒赔合理吗？

阅读排行榜

关注我们

0755-21659566