保险理赔案例：患垂体腺瘤，投保书内容业务员代填，保险公司能以未如实告知拒赔吗？

2024年12月30日
09:20
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

一、案件简要事实

2020 年 4 月 6 日，原告刘 XX 向 XX 保险公司投保了人保寿险关爱百万医疗保险，签订一年期保险合同，保障计划为计划四，保费 996 元，原告依约缴费。同年 12 月 2 日至 7 日，刘 XX 因头痛、视力下降前往西南医院检查，花费 6130.71 元；12 月 9 日至 31 日住院治疗，医疗费 63813.58 元，经医保统筹、城镇大额补助后，自行垫付 40924.77 元，出院诊断涉及垂体腺瘤等多种病症。出院后至 2021 年 1 月 28 日，又花费 3950.74 元检查、药费。刘 XX 向 XX 保险公司申请理赔，遭拒赔，保险公司解除合同并不退费。原来，2019 年 12 月 26 日，刘 XX 曾在湄潭协和医院住院 8 天，诊断有颈椎退变、原发性高血压 2 级等。双方还对保险合同免责条款提示说明及微信电子送达回执签名存争议，后经鉴定，签名非刘 XX 本人笔迹，鉴定费 1100 元由刘 XX 预交。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒赔并解除合同、不退还保费，理由是其认为原告刘 XX 在投保前就存在严重影响承保的身体健康状况，却未如实告知。具体而言，在投保前的 2019 年 12 月 26 日，刘 XX 因病在湄潭协和医院住院，被诊断患有颈椎退变以及原发性高血压 2 级（中危组），这些病症与投保时的健康询问息息相关。而在双方签订保险合同之时，依据公司制作的《人身保险投保书（电子版）》，公司已就刘 XX 的身体健康状况、过往病史等诸多方面进行了细致询问，其中明确涵盖刘 XX 是否患有或曾患有 “高血压、尿路结石或畸形” 等疾病，刘 XX 对这些询问内容均回答 “否”。保险公司据此认定刘 XX 违反如实告知义务，故而采取拒赔等强硬措施。

三、法院认为

法院确认原、被告订立的保险合同成立、生效且保险事由发生在合同期限内。保险法采取询问告知立法模式，投保人如实告知以保险人询问为前提，未询问事项无需主动告知。本案中，虽刘 XX 投保前有疾病史，但投保书询问内容非本人所填，合同免责条款提示说明及电子回执签名经鉴定也非本人所签，保险公司无法证明已向刘 XX 明确告知限制其权利的格式条款，该格式条款不产生效力，所以支持刘 XX 诉求。

四、何帆律师评析

在这起保险理赔纠纷中，核心争议点在于投保人如实告知义务与保险人格式条款告知义务的履行。从投保人角度，刘 XX 坚称投保书内容为业务员代填，签名非本人，若属实则自身不存在故意隐瞒病情行为。保险人虽有投保前询问流程，但因签名代签、格式条款提示不明等问题，陷入举证不能困境。这警示保险公司，在展业时务必规范流程，确保投保人自主、真实填写并充分理解条款；对投保人而言，遇类似纠纷，应积极收集证据维护权益，本案法院判决精准把握保险法立法本意，合理平衡双方利益，保障了投保人在格式合同下的合法诉求得以实现。

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