意外险拒赔案例：在厕所倒地身亡，保险公司以未如实告知拒赔怎么办？

2025年01月01日
10:00
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

韩 XX 的死因，成了保险赔付的罗生门。医院前后说法不一，保险公司借此拒赔，觉得死因存疑、投保信息不实；受益人唐 XX 却认为，死因判定模糊不能成为保险公司拒付保险金的借口。两方各不相让，关键矛盾就此凸显，后续走向备受关注。

一、案件简要事实

2020 年 10 月，韩 XX 在XX保险公司投保富德生命安行无忧两全保险（2019 版）及富德生命附加意外门诊医疗保险，被保险人是韩 XX，受益人唐XX，主险基本保险金 10 万元，年保费 2480 元，保险代理人杨某 2 。保险条款约定，被保险人遭受意外伤害事故（不含猝死），自事发 180 日内身故或全残，按基本保额给付保险金，合同终止，意外伤害需符合外来、突发、非本意、非疾病致伤标准。投保单健康告知共 16 项，除医保选项外，韩 XX 对人寿保险拒保、患病、索赔、吸烟饮酒、近半年诊疗、直系亲属患重病等问题均勾选否，落款有其电子签名。2021 年 3 月 26 日上午，韩 XX 于遵义家中死亡，医院出具死亡证明推断死因为脑出血，后又出具函件称其上厕所摔倒正常死亡。当日，唐XX一方多次与杨某 2 及保险公司电话沟通，3 月 29 日，XX保险公司调查得知，韩 XX 养父称当日发现其在厕所倒地身亡，建议送医遭拒。4 月 9 日，保险公司以投保人未如实告知为由拒赔，解除合同并退还保费 2539 元，唐XX一方不认可，提起诉讼。

二、保险公司拒赔理由

XX保险公司称投保人韩 XX 未履行如实告知义务，依据保险法相关规定解除合同。在投保过程中，健康告知涵盖多方面关键信息，如过往人寿保险投保有无异常、个人近期健康状况、家族病史等，这些因素对保险公司评估承保风险、厘定保险费率起着至关重要的作用。公司调查发现，韩 XX 实际生活状况与投保单勾选情况存在出入，怀疑其有意隐瞒真实信息，致使公司在承保时未能精准判断风险，若早知实情，可能会拒保、加费或对保障权益作出限制。此外，按照保险合同及法律规定，投保人故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司有权不承担赔偿责任，并不退还保险费，故作出拒赔决定，退还已交保费并终止合同。

三、法院认为

韩 XX 与XX保险公司签订的保险合同合法有效。关于如实告知义务，虽证人杨某 1 代杨某 2 录单称已询问，但实际对韩 XX 是否喝酒、亲属健康状态未询问就勾选否，杨某 2 知晓却未制止，保险销售人员未尽如实询问职责，投保人如实告知应以保险人合理询问为前提。且无证据表明投保人未如实回答询问，即便存在问题，保险人当时未提异议允许投保，事后不能以此为由解除合同。另外，结合通话记录可知保险公司在韩 XX 死亡当天已知情，其称未及时通知报案不实，同时保险公司也无证据证明韩 XX 死亡属免赔情形，综上，判定韩 XX 死亡属于保险事故，保险公司应依约支付保险金，扣除已付 2539 元，还需支付 97461 元。

四、何帆律师评析

本案焦点集中于投保人如实告知义务与保险人询问义务的界定。从案情看，保险公司不能仅凭事后察觉的疑点推定投保人故意隐瞒，其自身询问流程存在漏洞，保险代理人未规范操作，未全面了解关键信息，使投保人告知缺乏有效引导。法院依据保险法及司法解释，合理分配举证责任，强调保险人在订立合同时应尽审慎询问之责，若自身疏忽，事后不得随意解除合同规避赔偿。这警示保险公司务必规范投保流程，细化询问清单，确保信息对称；对投保人而言，投保时应秉持诚信原则，如实回应合理询问，避免理赔纠纷，充分维护保险合同双方合法权益，保障保险市场健康有序运行。

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