保险理赔咨询：打篮球心跳骤停，保险公司以其曾患窦性心动过速拒赔怎么办？

2024年12月31日
09:15
来源：公众号保险理赔案例研究
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一、案件简要事实

熊某系熊XX、张某之子。2019 年 5 月 24 日，熊XX作为投保人和被保险人，在 XX 保险公司投保健康无忧管理机构症状保险（C1 款），指定保险受益人为熊某，保险金额 100,000 元，保险期间终身，年缴保费 3310 元，张某为办理该保险的业务员。保险合同由多份文件构成，其中明确了保险期间起始、身故保险金、前 10 年关爱保险金等条款细则，如被保险人于合同生效（或效力恢复）特定时段身故的保险金给付规定。合同签订后，熊XX、张某向 XX 保险公司提交了熊XX 2018 年 6 月因 “慢性非萎缩性胃炎伴胃底急性炎症” 的病历档案，保险公司还针对熊XX可能罹患的胃部疾病出具批单，豁免相关轻症、重疾保险费。2020 年 12 月 2 日，熊XX在单位职工运动会篮球项目比赛中晕倒，送医抢救无效死亡，死因是呼吸心跳骤停。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司以熊XX未如实告知疾病为由拒赔。其一，依据保险合同《个人保险基本条款》中 “明确说明与如实告知” 的约定，投保人有如实告知义务，若故意或因重大过失未履行，足以影响公司决定是否承保或提高费率的，公司有权解除合同且对合同解除前事故不担责，并不退还保费。其二，经调查发现熊XX曾于 2016 年 6 月 2 日至 6 月 9 日在仁怀市人民医院住院，诊断有失血性休克、急性上消化道出血等多种病症，其心电图报告窦性心动过速。保险公司认为这些病史反映出熊XX健康状况不佳，在投保时未如实告知，严重影响了其承保决策，属于违反如实告知义务的情形，故而口头通知业务员张某拒绝赔付、解除合同并不予退费，后又出具《理赔决定书》正式拒付保险金。

三、法院认为

法院首先依据相关法律规定，确定本案适用当时的法律、司法解释。认定熊XX与 XX 保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。双方争议焦点为保险公司对熊XX死亡应否担责。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款及相关司法解释，投保人告知义务以保险人询问为前提且限于询问事项。本案中，保险合同 “投保告知” 虽明确部分疾病范围，但保险公司无证据证明承保时就关键疾病对熊XX作过询问，未尽审慎审查义务。且 2016 年出院记录未确诊熊XX患有心肌病，窦性心动过速也不能等同于心脏病，亦无证据表明熊XX死亡与心脏疾病相关，结合投保后熊XX补充提交胃病病历，可见其无故意隐瞒或重大过失，保险公司拒赔主张不成立，应按约支付保险金 120,000 元（含基本保额 100,000 元、关爱保险金 20,000 元）。

四、何帆律师评析

本案核心在于投保人如实告知义务的界定。从案情看，保险公司不能仅凭投保人过往就医记录就认定未如实告知，关键要证明询问环节履职到位。法院判决合理，遵循保险法及司法解释精神，以保险人询问为告知前提，保障投保人权益。这提醒保险公司完善承保流程，规范询问并留存证据，避免后续纠纷。对投保人而言，投保时应如实配合询问，留存提交资料凭证，遇拒赔冷静依据法律维权，确保保险合同目的实现，维护自身合法权益。同时，也警示保险从业者规范展业，如本案业务员张某，避免因操作瑕疵给各方带来困扰。

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