支模时踩滑受伤,保险公司以公司非实际支付赔偿款主体拒赔怎么办？

2024年12月27日
10:20
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

一、案件简要事实

投保情况：2017 年 1 月 16 日，原告赤水XX向被告XX 保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险附加医疗保险（保额 120 万元）、建筑工程团体意外伤害保险（保额 1200 万元）。约定工程名称为赤水市XX有限公司二期工程，地点在赤水市XX地，工程总造价2635 万元，建筑施工人员团队意外伤害保险 60 万元 / 人，附加意外伤害医疗保险 6 万元 / 人，附加意外医疗每次事故免赔 100 元后按 80% 赔付，保险期间自 2017 年 1 月 18 日至 2018 年 2 月 28 日，赤水XX按约缴纳39525 元保费。赤水XX承建赤水市工业大道XX项目，将房屋修建单包工给肖X，肖X雇请唐XX于2017 年 8 月下旬在该项目做木工，日薪 260 元。9 月 6 日，唐XX支模时踩滑受伤，在赤水华仁骨科医院住院99 天，医疗费 12877 元由肖X支付。2018 年 1 月 2 日，经鉴定唐XX为十级伤残，后续需医疗费3000 元或按实支付。同年 5 月 14 日，唐XX起诉赤水XX和肖X索赔，赤水市人民法院判肖X支付98612.18 元（含伤残赔偿金 58160 元、后续治疗费 3000 元），赤水XX承担连带赔偿责任，后法院执行局扣划肖X账户资金，唐XX获赔。8 月 27 日，唐XX将保险金请求权转让给赤水XX。

二、保险公司拒赔理由

首先，唐XX的赔偿款并非由原告赤水XX直接支付，保险公司认为依据保险合同的常规理解，只有实际支付赔偿款的主体才有权向保险公司主张保险金，而在本案中赤水XX未掏腰包补偿唐XX的损失，所以不具备索赔资格。其次，保险合同通常有其既定的理赔流程和权利主体限定，唐XX作为被保险人虽遭遇保险责任范围内的意外事故，但保险公司强调保险金请求权的流转应遵循严格的法定或约定程序，唐XX将请求权转让给赤水XX这一行为，保险公司对其合法性、有效性存疑，认为可能不符合保险合同本意以及相关保险法规对于权利转移的规范要求，进而以此为由拒绝承担给付保险金的责任。

三、法院认为

赤水XX与XX 保险公司均为有民事行为能力的法人，投保、承保行为系双方真实意思表示，符合《中华人民共和国民法总则》规定，保险合同有效，对双方有约束力，双方应依约履行义务。唐XX是保险合同的被保险人与受益人，在合同约定地点与期间内发生意外，属于保险责任范围，保险公司应担责。对于保险公司称唐XX赔偿款非赤水XX支付问题，法院指出唐XX受伤在约定项目与期限内，其有权向保险公司主张保险金，且他已将保险请求权转让给赤水XX，赤水XX满足索赔条件，故对保险公司拒赔理由不予采信。

四、何帆律师评析

本案焦点在于保险金请求权转让及非直接赔付主体的索赔资格问题。从法律层面看，保险合同成立且生效，唐XX意外属保险责任范围毋庸置疑。保险公司以赔偿款支付主体和请求权转让瑕疵拒赔略显牵强。在保险实务中，虽多由直接赔付方索赔，但法律未禁止被保险人转让权利，只要转让真实自愿，不违背公序良俗，应认可其效力。赤水XX依合同与转让取得索赔权合理合法，法院判决保障了被保险人权益流转，也督促保险公司依约理赔，对类似建筑工程保险纠纷中厘清权利归属、规范理赔流程有示范意义，提示保险公司完善合同条款细化索赔规则，施工企业重视保险权益维护。

没有了

摩托车事故身亡，保险公司以未取得二轮摩托车驾驶证拒赔怎么办？

阅读排行榜

关注我们

0755-21659566