重疾险拒赔咨询：患“重症手足口病”，保险公司以未满足合同约定三项条件拒赔合理吗？

2025年01月02日
09:10
来源：公众号保险理赔案例研究
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当孩子身患重病，家长满心期待保险能雪中送炭，却遭遇保险公司拒赔，一场围绕合同条款解读的 “较量” 拉开帷幕。在这起少儿重疾险纠纷中，被保险人所患病症究竟是否踩准保险合同约定的 “重症手足口病” 赔付标准，双方各执一词，让我们一同走进这场关乎权益与规则的纷争。

一、案件简要事实

2019 年 7 月 11 日，唐某作为被保险人、许某作为投保人，在 XX 保险公司投保了主险为 “少儿福 Ⅰ（1375）”、附加长险 “少儿福疾 Ⅰ 基（1376J）” 等保险，保障期限为终身。保费按年交，每年 11282.63 元，许某缴纳了 2019 年、2020 年两期保费，其中 “少儿福疾 Ⅰ 基（1376J）” 保额 40 万元。该保险条款对重大疾病保险金有明确规定，如被保险人经医院确诊初次发生约定的 “少儿特定重疾”，且此前未发生合同约定的 “重大疾病”，保险公司按基本保额给付保险金。“少儿特定重疾” 包含 15 种，其中重症手足口病定义明确：需经专科医生诊断为手足口病；伴有所列危重并发症之一，像脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎；还得接受住院治疗。2020 年 9 月 12 日，唐某入住遵义医科大学附属医院，9 月 17 日出院，入院诊断为疱疹性咽峡炎，出院诊断为重症手足口病并脑干脑炎，期间做了腰椎穿刺术、脑脊液常规检查等。出院后，唐某向 XX 保险公司申请理赔，却收到拒赔通知。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒赔主要依据保险合同条款对重症手足口病的严格限定。首先，合同明确规定重症手足口病需满足三个条件，缺一不可。虽然唐某住院治疗这一点双方无争议，医院也有手足口病的诊断，但对于 “伴有所列危重并发症之一” 这一关键条件，保险公司认为唐某的病例资料未能清晰、确凿地证明其病情完全符合合同约定的危重并发症标准。从医院给出的诊断过程来看，入院时诊断为疱疹性咽峡炎，后期才更正为重症手足口病并脑干脑炎，保险公司质疑这中间诊断的变更是否严谨，以及脑干脑炎是否能精准对应合同所列举的危重并发症范畴。保险公司秉持着严格按照合同条款执行的原则，在不确定唐某所患病症精准符合重症手足口病定义的情况下，为避免不合理赔付风险，决定不予给付保险金，认为唐某的理赔申请不符合保险合同约定的赔付条件。

三、法院认为

法院审理认为，涉诉保险合同系双方真实意愿的体现，不违反法律法规强制性规定，当属合法有效。唐某作为被保险人，依法享有保险金请求权，具备诉讼主体资格。本案焦点在于唐某所患病症是否契合合同约定的重症手足口病。保险合同虽明确重症手足口病需满足三项条件，双方仅对 “伴有所列危重并发症之一” 存争议。唐某入住的遵义医科大学附属医院为三甲医院，其出具的《出院记录》明确记载 “出院诊断：重症手足口病并脑干脑炎”，这是唐某入院后经系列检查、治疗后得出的诊断结果，具备权威性与证明力，足以证实唐某病情达到合同约定标准。再依据《中华人民共和国保险法》第十四条，投保人依约交付保费，保险人应依约担责。既然保险事故已发生，合同约定 “少儿福疾 Ⅰ 基（1376J）” 保额 40 万元且双方无异议，保险公司理应向唐某支付 40 万元保险金。

四、何帆律师评析

在这起保险理赔纠纷案例中，核心争议围绕保险条款解释与病情认定。从保险公司角度，严格依合同条款审核赔付本无可厚非，这是把控风险、确保保险业务稳健运行的必要手段。但其在审核唐某病例时，似过度拘泥于字面条款，对医院专业诊断的认可度略显不足。医院诊断是综合多方面检查、依据医学专业知识给出，尤其三甲医院，权威性应得到充分尊重。对于投保人而言，购买保险时务必仔细研读条款，明晰保障范围与理赔条件。本案唐某幸运在于所患病症经专业诊断符合合同关键要求，法院也依法维护其权益。这警示保险公司在拟定条款时应尽量清晰、无歧义，避免类似争议；同时提醒投保人留存好就医所有资料，以便理赔时能充分举证，切实保障自身合法权益。

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