保险理赔到底该采用什么伤残鉴定标准？

2025年01月02日
09:10
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

意外发生后，邢 XX 依据手中的保险单向 XX 保险公司主张权益，本以为是顺理成章之事，没想到却陷入了法律适用的 “漩涡”。保险公司依据保险合同条款，坚称伤残评定、赔偿项目得按约定来；邢 XX 一方则认为自身遭遇符合常理赔偿范畴。两边僵持不下，法律的天平究竟该倾向何方？法院面对这一棘手难题？

一、案件简要事实

邢 XX 于 2020 年 4 月 29 日在 XX 保险公司投保意外伤害险，交保费 680 元，保险单号 PEA A202052030000000755，保期 2020 年 4 月 29 日至 2021 年 4 月 28 日，保障含意外身故、残疾给付 400000 元，意外医疗费补偿 40000 元。同年 6 月 18 日，邢 XX 在遵义市红花岗区一无名无照作坊务工时，右眼被铁丝弹伤，当日送遵义医学院附属医院，诊断为右眼角膜穿通伤，住院 15 天，后转内蒙古赤峰市人民医院又住院 16 天，经法医鉴定中心评定伤残十级，误工期 120 - 180 日，护理期 45 日，营养期 45 日，医疗费共花 32466.07 元。邢 XX 依保单等资料向 XX 保险公司索赔，保险公司仅愿补偿医疗费，其他赔偿拒付，双方协商无果，邢 XX 将其诉至法院。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司指出，对于邢 XX 的医疗费、残疾赔偿金理赔，需依保险条款约定执行。首先，邢 XX 的伤残等级鉴定依据是《人体损伤致残程度分解》，但保险合同明确应按《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级来计算赔偿金，所以其诉讼请求缺乏事实与法律依据，须重新鉴定确定等级后再算赔偿金。其次，关于医疗费，公司已于 2021 年 2 月 5 日按邢 XX 申请理赔，向其支付 23822.91 元。最后，邢 XX 主张的鉴定费、误工费、护理费等费用，不在涉案保险合同理赔范围内，公司据此请求法院依法判决。保险公司强调，在投保流程中，已向邢 XX 提供投保单并附投保险种适用条款，邢 XX 签字确认的投保人声明处显示，其已充分理解并接受相关内容，同意以这些条款订立保险合同，所以合同条款对双方有约束力。

三、法院认为

法院审理认定，邢 XX 与 XX 保险公司所签保险合同是双方真实意愿体现，合法有效。本案关键争议有二：一是邢 XX 依《人体损伤致残程度分级》评定的十级伤残能否认定；二是残疾保险金与医疗费用如何确定。对于争议焦点一，虽邢 XX 伤残评定标准不符合同约定，但鉴于保险人已履行告知义务，投保单有邢 XX 签字认可声明内容，意外伤害保险条款有约束力。又因邢 XX 庭审前过世，无法重新鉴定，且其《司法鉴定意见书》依据的《人体损伤致残程度分级》是多部门联合发布规范性文件，适用于人身损害致残鉴定，其右眼视力损害结果也符合《人身保险伤残评定标准》十级伤残规定，故法院认定其十级伤残。关于焦点二，按合同约定，邢 XX 残疾保险金为 400000 元 ×10% = 40000 元，对原告主张与约定不符部分不予认定；因投保单未指定受益人，邢 XX 过世后，作为法定继承人的原告主张残疾保险金合理，保险公司应支付；至于医疗费，保险公司已理赔，原告也未提供新发票，法院不支持该诉求。

四、何帆律师评析

本案凸显保险理赔纠纷常见问题。从保险公司角度，依合同条款拒赔看似有理，合同约定伤残评定标准，也履行告知义务，对非约定赔偿项目拒付符合合同约定。但从投保人看，其遭遇意外后，按常理期望保险全面保障。法院判决兼顾双方，一方面认可保险合同有效性与保险公司告知义务，维护契约精神；另一方面，考虑投保人实际损害与客观情况，虽评定标准有差异，仍依实质公平认定伤残等级，保障继承人权益。这提醒投保人投保时务必仔细研读条款，保险公司也应在销售环节强化条款解释，避免后续纠纷，确保保险保障功能有效落地，维护保险市场健康生态。

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