意外险拒赔案例：工地意外坠亡,保险公司以职业变更拒赔怎么办？

2024年12月29日
09:20
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

一、案件简要事实

2020 年 3 月 30 日，原告周某经 XX 保险公司员工毛XX介绍，与 XX 人寿遵义支公司签订人身保险合同，被保险人为韦中强，投保人（受益人）为周某，险种涵盖 “人保寿险百万身价两全保险（Ｂ款）和人保寿险附加百万身价意外伤害住院定额给付医疗保险（Ｂ款）”，基本保险金、保险期间、交费期间及保险费各有规定。周某在犹豫期退保后，于 4 月 30 日又签两份类似合同，为丈夫韦XX及自己投保，合同基本信息相同，客户资料显示投保人和被保险人职业为农场经营者（不亲自作业），工作单位是城管局，所属行业为农牧业。2020 年 11 月 6 日，韦XX在长沙高新新区麓谷香颂工地意外坠亡，经警方调查确认为意外坠落死亡。2021 年 1 月 11 日，XX 人寿贵州分公司受理理赔申请，1 月 28 日发出《理赔拒付通知书》，原告遂于 2 月 23 日诉至法院，请求保险公司赔付保险金。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒赔主要依据保险条款 6.4（职业或工种变更）规定，合同可保职业或工种仅限其职业分类表中职业等级为 “1”“2”“3”“4” 的类别，其他不在可保范围，且要求被保险人职业、工种变更需在 10 日内书面通知保险公司。被保险人韦XX投保时职业资料显示为农场经营者（不亲自作业），但死亡事故发生时，经保险人调查发现其实际职业为建筑工地的木工，此职业不属于保险合同承包范围，保险人据此认定 “不属于保险责任”，作出 “拒付且保险责任终止，退还现金／账户价值” 的理赔结论，强调依照合同约定不应承担给付保险金责任。

三、法院认为

法院认为原、被告签订的人身保险合同是双方真实意思表示，依法成立并生效。本案争议焦点在被保险人职业问题上，虽保险条款有职业限定及变更通知要求，但从查明事实看：其一，原告投保时向实际推荐人毛XX说明被保险人职业为建筑业，毛XX向经办人转达，经办人却记不清，办理投保时投保人、被保险人与营销员刘廷未面见，刘廷声明面见投保人和被保险人不真实，且被告拒赔时才出示职业分类表，可见营销员未尽提示义务；其二，投保阶段保险人未要求投保人或被保险人出具职业书面证明，对投保单客户资料中工作单位与职业不符情况未核实；其三，合同相关免责说明材料未涉及被保险人职业变化提示；其四，被告辩解原告告知职业不涉及高空作业，但因未核实，实质未尽提示义务。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，保险条款 6.4 不产生法律效力，合同部分无效不影响其他部分，故支持原告诉求，判定 XX 人寿贵州分公司和 XX 人寿遵义支公司赔偿原告 100,000 元保险金，XX 财保余庆支公司因仅推荐业务不担责。

四、何帆律师评析

本案凸显保险合同签订与履行中的规范问题。从保险公司角度，在展业时，营销员应严格依照流程，面见投保人、被保险人核实关键信息，对保险条款尤其是免责、限责内容充分提示说明，并要求投保人提供准确资料，投保后也要关注职业变更等情况，否则易引发理赔纠纷。对投保人而言，要如实告知职业等重要信息，留存告知证据。本案法院依据保险法规定，考量双方履约行为，认定保险公司因未尽提示义务使关键条款失效，合理判定其承担赔付责任，保障了投保人权益，也为保险行业规范操作敲响警钟，警示各方严守合同订立与履行规范，避免类似争议。

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