保险公司胜诉案例：患扩张型心肌病、心功能Ⅲ级，以未如实告知拒赔合理吗？

2025年01月16日
11:25
来源：公众号保险理赔案例研究
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诚信贯穿于保险交易的始终，而投保人的如实告知义务则是其中的关键环节。当投保人熊XX向 XX 保险公司投保时，隐瞒的病情犹如一颗定时炸弹，最终引爆了保险理赔的矛盾。围绕这一争议点，法律的天平将倾向何方，这不仅关乎当事人的权益，更影响着保险行业的诚信生态。

一、案件简要事实

原告姚 XX 称其应获得保险金 60000 元，认为被告 XX 保险公司理应按照保险合同约定履行给付义务。然而，法院经审理查明，投保人熊XX在投保前存在患病住院的情况。2016 年 3 月 13 日至 3 月 20 日，熊XX因扩张型心肌病、室性早搏、心功能 Ⅱ 级等病症在德江县人民医院住院治疗；2017 年 4 月 17 日至 5 月 2 日，又因扩张型心肌病、心功能 Ⅲ 级再次住院。而在 2016 年 4 月 5 日，熊XX向 XX 保险公司投保时，在人身保险合同第 53 页中，对保险公司询问的最近五年是否接受诊疗、手术、住院治疗，以及是否曾有心肌病变等问题均予以否认，未如实告知其患病住院的事实。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，依据保险合同的基本原则与相关法律规定，投保人在投保时负有如实告知义务。在本案中，投保人熊XX在 2016 年 3 月已被确诊患有扩张型心肌病、室性早搏、心功能 Ⅱ 级等严重疾病，然而在次月投保时，面对保险公司明确的询问，却故意隐瞒了这一关键事实。保险合同的签订建立在双方的诚信基础之上，投保人如实告知自身健康状况，是保险公司评估风险、决定是否承保以及确定保险费率的重要依据。熊XX故意不履行如实告知义务的行为，严重影响了保险公司对风险的判断与评估，使得保险公司在不知情的情况下与其签订了保险合同。若在这种情况下仍要求保险公司承担赔偿责任，将违背保险行业的公平原则，破坏保险市场的正常秩序，也不符合保险合同设立的初衷。因此，依据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

三、法院认为

法院经审查认为，投保人熊XX在 2016 年 3 月 20 日已确诊患有扩张型心肌病、室性早搏、心功能 Ⅱ 级等疾病，之后于 2016 年 4 月 5 日向 XX 保险公司购买人身保险。在投保过程中，当保险公司就其健康状况进行询问时，熊XX未如实告知投保前患病住院的事实。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第四款明确指出，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中熊XX的行为符合上述法律条款规定的情形，因此，XX 保险公司依法不承担赔偿或给付保险金的责任，对于原告要求被告给付保险金 60000 元的请求，法院不予支持。

四、何帆律师评析

从本案来看，投保人如实告知义务是保险合同的基石。投保人在投保时应秉持诚实信用原则，如实向保险公司陈述自身健康状况。否则，一旦被查实未如实告知，保险公司有权依据法律规定拒赔。对于投保人而言，投保前务必仔细阅读保险条款，准确理解如实告知的范围和要求。对于保险公司来说，在核保过程中应尽到审慎义务，提高风险识别能力。本案也警示社会公众，保险并非是获取不当利益的工具，只有在合法合规的前提下，保险合同才能真正发挥保障作用，维护各方的合法权益。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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