保险公司以投保时未说明高空作业拒赔怎么办？#团体意外险理赔案例

2025年01月15日
10:30
来源：公众号保险理赔案例研究
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在保险领域，如实告知义务与理赔核定的公正性始终是引发争议的焦点。当投保人未详尽告知风险细节，保险公司对伤残鉴定及医疗费用存疑时，法律该如何权衡各方权益？让我们从高 XX 诉 XX 保险公司这起保险理赔案中探寻答案。

一、案件简要事实

2017 年 10 月 10 日，第三人XX公司所属毕节分公司向 XX 保险公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，每人意外身故和伤残保额达 400,000 元，意外伤害医疗保额为 40,000 元，保险期间自 2017 年 10 月 11 日至 2018 年 10 月 31 日。2017 年 12 月 16 日上午 10 时左右，原告高 XX 在第三人XX公司下属毕节分公司位于毕节市XX项目处，安装玻璃窗锁具时，不慎从脚手架上摔下受伤。事故发生后，高 XX 被紧急送往毕节市人民医院住院治疗，共住院 41 天，花费医疗费 25,345.68 元，出院主要诊断为右根骨粉碎性骨折。之后经贵州警察学院司法鉴定中心鉴定，依据《人身保险伤残评定标准及代码》相关规定，高 XX 因外力致右跟骨粉碎性骨折经内固定术治疗后，遗留右足足弓结构部分破坏，构成十级伤残。原告高 XX 遂向法院提起诉讼，要求 XX 保险公司支付相应的保险金。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，首先，在保险合同签订时，投保人XX公司所属毕节分公司并未如实告知被保险人的具体工作环境及可能存在的风险程度。安装玻璃窗锁具这一工作涉及高空作业，相较于一般的建筑施工活动，风险系数更高。但在投保时，投保人未就该特殊风险情况向保险公司进行详细说明，导致保险公司在厘定保险费率时，未能充分考虑到这一高风险因素，可能影响到保险合同的对价平衡。

其次，保险公司对原告高 XX 的伤残鉴定结果存在异议。虽然贵州警察学院司法鉴定中心依据相关标准评定高 XX 构成十级伤残，但保险公司认为该鉴定过程可能存在程序瑕疵。例如，在鉴定过程中，对于高 XX 右足足弓结构部分破坏的测量方式及判断标准，未能达到行业内普遍认可的精确程度。而且，保险公司提出，原告高 XX 在受伤后，其治疗过程中的部分医疗行为可能存在过度医疗的嫌疑，导致医疗费用不合理地增加。保险公司认为，对于这部分不合理的医疗费用，不应由其承担。

三、法院认为

原告高 XX 作为被保险人，在保险期间内发生保险事故，依法享有向保险公司请求支付保险金的权利。关于残疾赔偿金，根据保险合同约定及原告的十级伤残鉴定结果，按照相应比例计算得出。对于医疗费，依据医疗机构出具的正规收费票据，能够确定实际发生的费用金额。因此，法院判决 XX 保险公司应按照合同约定向原告高 XX 支付残疾赔偿金及医疗费。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同签订时的如实告知义务至关重要。投保人应详尽告知可能影响保险费率及承保决定的重要信息，否则可能引发理赔纠纷。而保险公司在提出拒赔时，需有充分、合理的证据支撑。本案中保险公司对伤残鉴定及医疗费用的质疑，未能提供足够证据推翻鉴定结果和正规医疗票据。对于投保人而言，在投保时务必如实提供信息，避免后续纠纷；对于保险公司，在承保前应做好风险评估，理赔时需谨慎审查，合理行使拒赔权利。若双方都能严格履行自身义务，类似纠纷便能得到有效减少，保险市场也能更加健康有序地发展。

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