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【保险拒赔律师咨询】心梗猝死,意外险要赔偿吗?

  • 2024年08月10日
  • 23:02
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:

一位老人瘫痪多年,其家人为他购买了一份意外险。不幸的是,后来老人因心梗猝死。当家属向保险公司申请猝死保险金时,理赔人员却质询:为何要为瘫痪多年的人购买保险?为何在老人去世后不报警也不送医院?然而,事实上,当家属发现时,老人已经过世数小时,此时叫救护车已毫无意义。按常理,猝死并非他杀,本无需报警。更令人难以接受的是,这份保险是保险公司上门推销并明知老人瘫痪情况后同意承保的。现在却于理赔时提出质疑,这究竟是基于合理的怀疑,还是仅仅为了逃避赔付责任?

在法律实践中,保险公司对保险事故的发生有合理怀疑时,确实有权要求进一步的证明或调查。然而,这种权利并非无限制,其行使必须基于合理且具体的依据,并且应当在合同约定及法律规定的范围内进行。在何律师所提及的案例中,保险公司在明知被保险人瘫痪多年的情况下仍然承保,而后在理赔时提出质疑,这种行为可能触及到合同法的基本原则——诚信原则。

首先,根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”这意味着保险合同一经成立,双方即应严格按照合同条款履行各自的义务。在此案例中,保险公司在明知被保险人存在特定健康状况的情况下,仍然同意承保,表明其已接受该风险并承诺在符合合同规定的情形下进行赔付。

其次,关于猝死的认定,通常需要医疗机构出具的相关证明。如果家属已经提供了卫生院出具的猝死证明,且该证明符合保险合同中关于猝死的定义和赔付条件,那么从法律角度来看,保险公司理应按照合同约定进行赔付。

再次,保险公司在理赔过程中提出质疑,若没有充分的证据支持其怀疑,则这种行为可能违反了诚信原则。《中华人民共和国合同法》第六条明确规定:“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”保险公司在明知被保险人健康状况的情况下承保,而后在理赔时无故提出质疑,可能被视为滥用权利,损害了投保人的合法权益。

最后,就举证责任而言,保险公司若对死因持有怀疑,应当承担相应的举证责任。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定:“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。”因此,保险公司若无法提供确凿证据证明被保险人的死亡不属于保险合同约定的赔付情形,则应当承担不利后果,即按合同约定进行赔付。

综上所述,保险公司虽有权对保险事故进行调查和提出质疑,但其行为必须建立在合理且具体的依据之上,并且在合同约定及法律规定的范围内行使。在何律师提到的案例中,既然卫生院已出具猝死证明,且符合保险合同规定的赔付条件,保险公司若缺乏确凿证据支持其怀疑,则应当按照合同约定履行赔付义务。

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