一个案例教会你：客户住院医疗险能报多少钱，你能提前算出来

2020年12月23日
19:33
来源：
作者：阿狼

住院医疗险 和 住院津贴险，你更喜欢理赔哪一种？

个人喜欢理赔后者：住院津贴险。

一方面是因为需要的资料少（诊断证明和住院档案），另一方面是因为理赔多少咱心中有数。按实际住院天数就能提前算出来，没有什么好扯皮的。

但 住院医疗险 不太一样，客户把资料给你了，怯生生的问了一句：我花了这么些钱，你们保险公司大概能给我报销多少？能不能给报个差不多的数。

就问你敢不敢给客户报个数？预估的多了，实际理赔款下来，客户容易和你扯皮：你不是说能报多少多少嘛，怎么才报这么点？你是不是贪污了？

预估的少了，客户会很失落：这保险也没什么作用啊。实际理赔款到帐，客户一看还挺多，虽然有点开心，但会觉得你不专业，因为你报不准。

还有一种情况就是，理赔款下来之后，客户算不明白：花了1万，社保报销5000，你们才报销2000多？你们保险公司是怎么算的帐？怎么个报销法？

这种时候你若不能给客户讲清楚，打消他心中的顾虑和疑问，那你在客户心中的专业形象，可就瞬间崩塌了。

今天教大家一个方法，总的来说就两个步骤。保证你在学完之后，能提前算出客户大概能得到多少钱的理赔，准确率非常之高。

第一个步骤：住院医疗险的报销公式

住院医疗保险，是以被 保险人住院 为理赔条件，能够报销住院期间医疗花费的保险。这类保险是有报销公式的，我们想算得准，就要了解公式：

（总费用 - 自费项 - 不合理 -已获补偿）× 报销比例

总费用：指客户住院累计产生的花费

自费项：医保自负和自费费用的总和

不合理：住院期间非必需的其他花费

已获补偿：医保/农合/其他途径已报销的费用

报销比例：保险公司的赔付比例

弄懂了公式中的这五个要素，我们就掌握了医疗保险报销的模板。只需要把相关的数据套用进去，能够报销的数额就轻松的算出来了。

张先生的孩子有住院医疗保险，报销比例是40%（合同约定社保报销后加20%），每年10000元额度，单次住院还享受100元（交通）补助。

孩子住院期间共花费10452元，其中自费项是1027元，没有产生不合理的费用，农合给报销了5183元。请问保险公司能给报多少？

咱们套用医疗保险的报销公式算：

（10452 - 1027 - 0 - 5183）× （40% + 20%）

=2545 元

这款住院医疗产品，在按比例报销之后，单次住院还能享受100元的交通补贴，所以实际的理赔金额是：2545 + 100 = 2645元。

递交理赔资料后，因为正好赶上周末，公司的《理赔通知书》过了两天才下达。但在公司公布数额之前，我们就可以提前算出大概能报销多少钱。

算的数据是2645元，理赔通知书上显示的是2644.66元，这点误差是可以接受的。为了让大家方便直观的学会公式，计算时没有算小数点后的数字。

第二个步骤：学会看社保结算单

客户有社保的情况下，多数情况下会先进行社保结算，社保报销剩余的费用，再拿到保险公司里二次结算。

提前算住院医疗保险报销多少需要个关键道具，这个关键道具就是 社保结算清单。只要有了这个神器，你只需要瞄一眼，就能知道保险能报多少。

看社保结算清单的目的，就是要搞清楚住院医疗保险报销公式中的数据。有了这些准确的数据，我们才能把数据套用到公式当中，准确的算出结果。

结算清单中这么多的内容，我们不必每一项都看，关注三项核心数据就好：

总费用：客户住院一共花了多少钱

比较好找，一般在「合计」、「总计」旁边，你也可以理解为：清单中数字最高的就是住院总花费。（我用蓝色标注了位置，大家可以参考一下）

然后就是 自费项，一般是「部分自负」和「自费药品自费诊疗超标床位费」这两列的费用总和，我用绿色和黄色标注了位置。

最后一点是 已获补偿 的准确数据，也就是社保给报销了多少，一般在右下角「统筹支付额总计」的位置，我也用绿色和黄色标注了位置。

找到这几个数字，最终的结果就能算个差不多了。

接下来给大家出题，考考大家学的怎么样，是否能通过一张社保结算单，就能提前算出住院医疗保险能赔多少钱？

现在的你，请立刻停止阅读，拿出一张纸和笔，参照上图找到理赔公式的三项核心数据：总费用是多少、自费项是多少、已获补偿是多少？

产品还是一样，40%报销比例（合同约定社保报销后加20%），单次住院还享受100元（交通）补助。请你把答案算出来再往下看。

好了，我要公布答案了：

通过观察社保结算清单中的数据，我们已经掌握了公式中的几项核心数据：

总费用：6522.47

自费项：284.71 + 289.82 = 574.53

不合理：0

已获补偿：4118.35

报销比例：40% + 20%

（总费用 - 自费项 - 不合理 -已获补偿）× 报销比例

（6522 - 574 - 4118）× 0.6 = 1098元

几天后保险公司下发了《理赔通知书》，但是能理赔多少的数据你早就算出来了，与最终的理赔数额几乎没有太大偏差，很有成就感，不是吗？

如何衡量一个人专业不专业，其实就看他做事用不用心，特别是在一些细微之处，才能体现一个人的真功夫。

同样一个问题，客户问出来之后，别人都不会，只有你会，这才是真专业，这才是核心竞争力。

这篇文章算是年末福利，所有付费的朋友，记得私聊我，拉你们进内部群。进群有什么福利，暂时不告诉你，来群里看啊。

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