（2015）通中商终字第0120号 人身保险合同纠纷 二审 民事 南通市中级人民法院 2015-05-18

上诉人（原审原告）林XX。
上诉人（原审原告）赵X甲。
上诉人（原审原告）刘XX。
上诉人（原审原告）赵X乙。
法定监护人林XX，系赵X乙之母。
上诉人（原审原告）赵X丙。
法定监护人林XX，系赵X丙之母。
五上诉人共同委托代理人匡泉生，江苏熠达律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）某保险公司，住所地南通市。
负责人赵华，该公司总经理。
委托代理人孙宁，江苏谐达律师事务所律师。
上诉人林XX、赵X甲、刘某、赵X乙、赵X丙因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服南通市崇川区人民法院（2014）崇商初字第0328号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年2月27日受理后，依法组成合议庭，于2015年3月31日公开开庭审理了本案。上诉人林XX、赵X甲、刘某、赵X乙、赵X丙的委托代理人匡泉生，被上诉人某保险公司的委托代理人孙宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
林XX、赵X甲、刘某、赵X乙、赵X丙一审诉称，其亲属赵乐山死前系南通宇翔金属制品有限公司（以下简称宇翔公司）驻昆山办事处工作人员，2013年10月12日，在办事处仓库整理钢丝时头部碰到手动液压车，造成脑干出血，于2013年10月13日经医院抢救无效死亡。赵乐山死亡后，宇翔公司向南通市人力资源和社会保障局申请工伤认定，后该局认定死者赵乐山为工伤，宇翔公司亦对赵乐山的亲属进行了工伤赔偿。宇翔公司进行赔偿后告知林XX等人，该公司曾于2012年11月份作为投保人为包括赵乐山在内的员工在某保险公司处购买了团体人身保险，赵乐山的保险金额为20万元。林XX等人因此向某保险公司提出理赔，遭拒。现请求判令某保险公司向林XX、赵X甲、刘某、赵X乙、赵X丙支付保险事故赔偿金20万元。
某保险公司一审辩称：林XX等人的主张无事实和法律依据，不符合保险条款规定的理赔条件。本案中，死者赵乐山入院前并没有外伤史，死亡前有××史，应当系其自身疾病导致脑干出血而造成的死亡，而非意外事故。根据宇翔公司与某保险公司签订的保险合同约定，自身突发疾病造成的死亡不属于保险责任范围。请求驳回林XX、赵X甲、刘某、赵X乙、赵X丙的诉讼请求。
原审法院经审理查明，林XX系死者赵乐山之妻，赵X甲、刘某系赵乐山之父、母，赵X乙、赵X丙系赵乐山之女、之子。
赵乐山生前系宇翔公司驻昆山办事处工作人员。2012年11月30日，该公司作为投保人为包括死者赵乐山在内的员工投保了团体人身意外伤害保险（以下简称意外伤害险），保险期限为12个月，意外伤害险的保险金额为20万元。意外伤害险保险条款约定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、××或烧烫伤的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额；意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
2013年10月12日晚21时27分左右，赵乐山因昏迷被送往昆山市第一人民医院抢救。该医院入院记录记载：“主诉：突发神志不清1.5小时。现病史：患者于1.5小时前饮三两红酒后出现呕吐，为胃内容物，随即神志不清，唤之不应，小便失禁，无四肢抽搐。当时被家人送至我院急诊科。在陆家医院急查头颅CT示：脑干出血。随后转入我院急诊室，患者呈深昏迷状，呼吸微弱”……急诊拟“脑干出血”……既往史：患者既往体健，否认疟疾史……否认高血压、否认心脏病史……否认手术史、否认外伤史……体格检查：血压：232／109mmHg、发育正常、营养中等，急性病容，呈深昏状态……全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常……入院诊断：脑干出血、高血压三期、吸入性肺炎、呼吸衰竭”。
2013年10月13日03时20分，赵乐山救治无效死亡。昆山市第一人民医院《死亡记录》的死亡诊断：脑干出血、高血压病、呼吸衰竭、吸入性肺炎。死亡原因：脑干出血。
2013年10月25日，宇翔公司为赵乐山向南通市人力资源和社会保障局申请工伤认定。同年11月15日，南通市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》：赵乐山系宇翔公司派驻昆山办事处工作人员，2013年10月12日17：30时左右，赵乐山在办事处仓库整理钢丝时头部碰到手动液压叉车，当时感觉头昏就趴在桌上休息，至晚上19：00时左右，同事见其趴在桌上呼吸急促有点迷糊，就和邻居将其送至陆家镇医院第四人民医院，后转至昆山市第一人民医院急救室抢救。2013年10月13日凌晨03：20时经医院抢救无效死亡，死亡原因：脑干出血。2013年10月25日受理宇翔公司的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：赵乐山受伤害属实。赵乐山同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第五项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定工伤。之后，林XX、赵X甲、刘某、赵X乙、赵X丙向某保险公司提出理赔申请，遭拒后遂起诉。
原审法院认为，本案的争议焦点为赵乐山的死亡原因系意外伤害还是自身疾病。林XX、赵X甲、刘某、赵X乙、赵X丙认为，意外死亡应当系无法预见的、非他人故意的、直接或间接造成的死亡，故赵乐山的死亡系意外伤害；某保险公司认为，结合保险条款和赵乐山的病历资料，赵乐山生前系高血压三期，死亡诊断系脑干出血，病历上亦没有关于外伤性脑损伤的记载，因此，赵乐山的死亡系自身疾病造成。对此，原审法院认为，意外伤害保险条款中的意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。赵乐山的门诊病历、入院记录、死亡记录等资料中，均没有赵乐山受外伤的记载，亦没有任何外伤导致颅内出血的依据，赵乐山的死亡记录中记载的死亡原因系“脑干出血”。根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。林XX等人提供的南通市人力资源和社会保障局的《认定工伤决定书》不足以推翻昆山市第一人民医院的入院记录、死亡记录等材料。因此，林XX等人主张赵乐山系意外伤害致死，法院难以采信。林XX等人要求某保险公司支付保险理赔款的诉请，亦难以支持。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条的规定，作出如下判决：驳回林XX、赵X甲、刘某、赵X乙、赵X丙的诉讼请求。案件受理费4300元，由林XX、赵X甲、刘某、赵X乙、赵X丙负担。
上诉人林XX、赵X甲、刘某、赵X乙、赵X丙不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1、案涉保险合同系由某保险公司提供的格式条款，对合同条款有争议的，应作出有利于被保险人和受益人的解释；2、被保险人死亡系意外事件，对所谓“意外”应按通常理解，而不能按照保险公司或医学上的专业理解，原审法院认定被保险人死亡不属于意外伤害无事实与法律依据；3、因某保险公司就保险合同免责条款未履行充分说明义务，该免责条款不产生效力。综上，请求发回重审或依法改判。
被上诉人某保险公司答辩称：1、保险法律关系中，疾病与意外系不同的概念，且保险条款对意外伤害都作了定义，该定义明确排除了疾病所受到的伤害，故上诉人的相关主张没有法律的依据；2、上诉人主张被保险人的事故原因为头部遭受意外撞击，但是该事实并未在相关的入院记录中载明，工伤认定书虽然确认了被保险人人身事故前存在头部碰到手动液压机车的问题，但是该工伤认定书未能认定该情形与被保险人的人身事故存在因果关系；3、保险公司拒赔是因保险事故尚不成立，此时不涉及免责条款的适用及效力问题；且案涉合同投保人为单位，因此保险公司没有向被保险人或者林XX等人明确说明的义务。综上，请求判决驳回上诉，维持原判决。
本院经审理，对原审法院采信的证据以及据此认定的案件事实予以确认。
综合双方当事人的诉辩主张，本院归纳本案的争议焦点为：赵乐山是否因意外伤害死亡，保险公司是否应当给付保险金。
本院认为：本案为保险合同纠纷，双方所享有的权利或应承担的义务都基于保险合同而产生。案涉保险合同中对所谓意外伤害已作出定义为“指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，该定义清楚明确，并无理解上的争议。由于该定义已明确排除了疾病所导致的伤害，因此上诉人要求保险公司给付赔偿金，就应当对被保险人身故系由保险条款明确约定范围内的意外伤害所致承担举证责任。虽然上诉人提供工伤认定书欲证明导致被保险人身故的意外原因在于其头部碰到手动液压机车，但该工伤认定书并未认定两者之间存在因果关系。并且由于工伤与保险属不同的法律关系，因此可以认定为工伤事故的特定事实也并不必然属于保险理赔范围。而被保险人的病历等医疗记录中并未有被保险人头部曾遭受撞击的相关记载，因此上诉人关于被保险人身故系意外伤害造成的主张，缺乏事实依据，本院不予采信。保险合同中对于保险范围的约定本身并不属于免责条款的范畴，因被保险人赵乐山死亡原因不属于保险责任范围，故无需再审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款效力，亦无需审查保险公司有无对免责条款尽明确说明义务。
综上，上诉人林XX、赵X甲、刘某、赵X乙、赵X丙的上诉理由不能成立，本院不予采信。一审法院审判程序合法，判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费4300元，由上诉人林XX、赵X甲、刘某、赵X乙、赵X丙负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　刘　琰
代理审判员　陈　卓
代理审判员　蒋江华
二〇一五年五月十八日
书　记　员　倪佩佳