（2018）甘1124民初30号 人身保险合同纠纷 一审 民事 临洮县人民法院 2018-04-11

原告吴XX，男，汉族，住临洮县。
委托诉讼代理人：李XX，甘肃洮鼎律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨X，甘肃洮鼎律师事务所律师。
被告：。
住址：临洮县洮阳镇文峰西路国家电网西侧。
负责人：刘X甲，系公司经理。
委托诉讼代理人：刘X乙，系公司职员。
委托诉讼代理人：何X，系公司职员。
原告吴XX诉被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告吴XX的委托诉讼代理人杨X、被告某保险公司的委托诉讼代理人刘X乙、何X到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
吴XX向本院提出诉讼请求：请求：判令被告向原告支付人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险理赔款共计243356.86元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告系甘肃宏翔工程建设有限公司（以下简称“宏翔公司”）的工程施工人员。宏翔公司因建设“定西市2014年农村饮水安全项目”土建工程为吴XX等工程施工人员向被告投保了团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险，该保险合同约定，受伤人员个人医疗费保险限额10万元，人身意外伤害保险限额60万元，保险合同有效期间为：2014年10月10日0时-2015年10月4日24时止。2015年7月1日，原告在施工过程中，因工程机械故障，致使原告身体受到损伤。被告作为保险公司，其对事故现场进行调查后，原告就被送至临洮县人民医院，后因原告病情严重，转至兰州总医院进行住院治疗。治疗期间共计花费医药费49279.56元。后原告委托甘肃阳光司法医学鉴定对其伤残进行鉴定，评定为8级伤残。
原告伤情稳定后，对医药费、伤残费等相关费用依据保险合同多次向被告主张时，被告总以内部办理各种繁琐手续为由，拒绝向原告支付以上赔偿款。
原告为支持自己的诉讼请求，提交以下证据：1、原告身份证复印件一份，证明原告具有诉讼主体资格；2、临时用工协议一份、宏翔公司临洮项目部出具的2015年3月1日至2015年7月31日工资表5张、宏翔公司2015年3月开始的工资本一本、施工人员证明一份，证明原告与宏翔公司存在劳动关系及宏翔公司为原告等人购买人身意外伤害保险的事实；3、保单一份及人身保险业务批单各一份，证明向被告投保的事实及作为受益人的原告在保险合同有效期限内，发生意外后有权向被告要求按照保险合同进行赔偿，原告索赔数额符合保险合同限额的事实；4、兰州兰州总医院出院证及病历原件一份、住院及门诊医疗费发票9张，金额总计49279.56元，伤残鉴定书及2600元的鉴定费发票1张，证明原告于2015年7月1日在本案涉及的工程施工过程中发生意外伤害，住院接受治疗的事实，原告在被告保险责任范围内发生意外伤害，被告应对原告的经济损失包括医疗费在内共计243356.86元予以赔偿；5、(2016）甘1124民初1016号民事判决书、（2016）甘11民终887号民事裁定书、（2017）甘1124民初1191号民事裁定书，证明原告是本案涉及工程投保的意外伤害保险的保险合同受益人，有权在事故发生后向被告索赔，并且在上述三份证据中对本案事故发生的事实已明确认定；6、张明虎、孙志明、郑志信情况说明各一份，印证证明事发后，张明虎作为该项目经理，及时通过保险理赔热线电话给被告报案，被告兰州总公司方让先抢救受伤人员，几天后被告方派人到现场拍照，向伤者吴XX及事发时在场人郑志信询问了相关情况的事实。
某保险公司辩称，一、宏翔公司作为投保人，与我公司签订了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同，合同约定工程地址为临洮县、南屏镇、洮阳镇，工程项目名称为定西市2014年农村饮水土建施工工程。人身意外伤害保险，每人保额600000元，附加意外伤害医疗保险，每人保额100000元，同时特别约定，附加意外伤害医疗保险，免赔额100元，赔付比例80%，并以每人保险金额为限；二、发生事故后原告未及时向我公司报案，导致事故性质、原因、损失程度等无法查明，应当承担保险法规定的不利后果；三、事发后原告始终未向我公司索赔，而是投保人宏翔公司称其已经履行赔偿义务，向我公司主张赔偿，投保人的主张已被人民法院依法驳回；四、保险合同约定我公司承担保险责任的范围为合同约定施工现场，只要原告能够举证事故发生、该事故属于保险责任赔偿范围，我公司将按合同约定依法履行合约。被告为支持自己的主张，提交以下证据：1、投保单、保险条款，证明宏翔公司与被告签订合同的事实及投保人已盖章确认收到条款并对保险责任以及责任免除事项完全了解，保险条款证明双方约定的保险责任范围、责任免除事项，赔款计算依据以及双方权利义务；2、赔偿协议书，证明宏翔公司已向吴XX履行了赔偿责任，其中包括医疗费49279.56元，根据附加意外伤害医疗保险条款保险责任第三条第三款，被保险人已经从其工作单位获得了医疗费的赔偿，其再次主张被告赔偿不符合合同约定，对医疗费的主张应当驳回；3、甘肃政法学院司法鉴定中心司法鉴定意见书，证明参照《人体损伤致残程度分级》的规定，吴XX的伤残程度评定为十级伤残。
对原告提交的证据1，被告对证据本身无异议，但对证明目的均有异议，认为保单系按工程造价投保的保险合同，原告是否具有主张保险赔偿金的主体资格需要确定其是否在保单约定的施工范围，是否与投保人签订用工合同，仅凭身份证无法确定；对证据2中用工协议的真实性无异议，但认为合同期限一栏内，合同期限为自2015年3月1日工作完成，而原告诉状所称事故发生在2015年7月1日，不在原告的用工合同期限范围，协议未约定吴XX从事工作的施工地点，其是否在保险合同约定的地点施工无法证明，不能达到原告的证明目的，对证据2中的工资表及工资本的三性均有异议，认为该工资表没有用工单位原始财务记账凭证予以佐证且无财务印章，不符合工资发放的基本流程，客观性无法印证，工资本连续记录了3-7月工资发放情况，落款由吴XX签字，不符合工程中对民工发放工资和预借工资的客观实际，且没有日期标注；对证据3保单本身无异议，对证明目的有异议，认为保单约定的保险保额是每次事故的最高赔偿限额，原告在本次事故中的赔偿金额不是以保额来确定的，而是以确定各项费用的证据来计算具体数额；对证据4的真实性和客观性无异议，对关联性和证明目的有异议，认为该组证据仅证明了吴XX受伤住院的事实，而未能证明事故发生的地点，事故是如何发生的，所以是否在保险合同约定的保险责任范围不能确定。对伤残鉴定报告持有异议，认为评残标准适用错误，合同约定的评残标准为人身保险残疾程度与保险金给付比例表，原告举证的鉴定结论无法适用于本案的赔偿。鉴定费发票，不属于合同约定的赔偿项目，对该费用不予承担。对证据5真实性无异议，对证明目的有异议，认为中院的887号裁定书以事实不清，程序违法发回，发回后临洮县法院1191号判决书并未对事实部分进行审查，直接以主体不适格发回，且原审并未涉及到本案原告主体，故没有对原告主体资格进行审查，原告主体资格及受益人身份不是这两份裁定书所能解决的问题；对证据6，被告方持有异议，认为原告在事故当天没有报案。
对被告提交的证据，原告方对证据1投保单的真实性无异议，对证明目的有异议，认为被告方除该组证据外并未向法庭提交任何相关证据证明其向投保人对保险责任及免责条款做了明确说明，且其提供的两份保险条款上无任何痕迹显示投保人收到了保险条款，依据保险法规定，对于保险责任以及免责条款并不是在保单上反应。不能证明其已明确的告知投保人，对免责条款被告方提交的投保单、保险条款以及其他保险凭证都未做出满足保险法规定的足以引起投保人注意的提示，也没有相关证据佐证证明其向投保人做出的书面或口头的说明，因此该部分证据与本案没有任何关联性，无法作为证明案件事实的依据；对证据2，结合宏翔公司为原告的另一案（2016）甘1124民初1016号能够充分证明宏翔公司向原告等人支付的钱都是先行垫付的，宏翔起诉被告的目的就是追偿，如果被告不向原告也不向宏翔公司赔付就失去保险的意义。
原告证据1与证据2、3、5印证证实宏翔公司在被告公司为吴XX等人投保团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，吴XX在施工过程中因发生意外受伤后，其作为原告起诉要求被告承担保险责任主体适格，予以确认；证据2中用工协议的截止期限，经与其他证据对照审查，应属笔误，对原告解释的截止期限应为“自2015年3月1日至工程结束为止”予以确认，工资表、工资本客观真实，以上证据印证证实宏翔公司与吴XX存在劳动用工关系，事故发生在保险期内。对于施工地点被告认为无法证明，审理中原告的陈述施工地点洮阳镇阳洼村饮水工程工地，在合同约定的保险范围内。被告作为保险人，在事故发生后有调查取证的义务，其在对现场勘验拍照后，并未作出事发地点不属于其承保、理赔范围，不予理赔的决定书，故对原告损失，被告应按合同约定予以赔偿，对证据2予以确认；证据3、4印证证明原告住院花医疗费49279.56元，原告认为请求赔偿243356.86元未超限额，但被告提交的附加意外伤害医疗保险条款中免责条款第五条第五项注明：被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费，保险人不承担给付保险金责任，依据双方提交的证据，该免责条款有效，故对原告提交该两组证据的证明目的中应赔偿医疗费部分予以确认，对认为请求赔偿数额中按合同约定应赔偿医疗费之外的部分未超过保险限额，应予赔偿的证明目的不予确认；证据5中的判决书虽然未生效，但证据5与其他证据相印证，证明了事发经过及吴XX系涉案事故受害人，事发后投保人在向受害人先行赔偿后，依据与受害人的协议约定，曾起诉请求向被告追偿其所支付款项的事实，予以确认；证据6证实了事发后投保人报案及事后被告调查情况，被告虽持有异议，但未提交相反证据证实其异议成立，予以确认。
对被告提交证据1，经审查认为，审理中原告方虽认为被告方未向法庭提交任何相关证据证明其向投保人对保险责任及免责条款做了明确说明，提供的两份保险条款上没有任何痕迹显示投保人收到了保险条款，不能证明其已明确告知投保人，但根据《保险法》解释（二）第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”现因宏翔公司在投保单的投保人声明处签章确认被告向其提供了保险条款，对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内容）、公司业务人员的相关说明已了解并完全接受，原告认为未说明但无证据证明被告未履行明确说明义务，因此，对证据1予以确认；被告证据2用以证明宏翔公司已赔偿，原告再次主张由被告赔偿不符合约定，对医疗费的主张应当驳回，经审查认为，宏翔公司先行赔偿原告损失的原因系涉案意外伤害事故发生后，被告未按保险合同约定及时赔偿，因而用工单位才先行赔偿并保留了对保险公司的追偿权，保险条款第三条（三）项约定的费用补偿性合同约定并不适用于本案，对于吴XX医疗费用，被告应按合同约定进行赔偿，故对于证据2的证明目的不予确认；对证据3原告无异议，予以确认。
据上认定的证据可认定如下事实：2015年7月1日上午10时左右，吴XX等人在临洮县洮阳镇阳洼村宏翔公司承包的农村饮水安全项目工程工地施工中，在用三轮车运输工程材料时，三轮车出现机械故障，失控翻车将吴XX等人摔落，致几人身体受伤。吴XX因伤情严重，于当日被送往兰州兰州总医院救治，住院治疗17天，共花医疗费49279.56元。出院诊断为：右侧胫腓骨开放性骨折；2、右小腿皮肤软组织损伤；3、左侧眼睑开放性外伤；4、阵发性窦性心动过速。吴XX的伤经甘肃阳光司法医学鉴定所鉴定，鉴定结论为：1、根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定为八级伤残；2、被鉴定人后续治疗主要包括拍片复查发、药物治疗费及二次住院的手术费用，根据目前甘肃省三甲医院执行的物价标准，约需12000元。
另查明，宏翔公司于2014年10月9日作为投保人，在被告公司为吴XX等施工人员投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，工程名称为“定西市2014年农村饮水土建施工”，地址为临洮县、南屏镇、洮阳镇，人身意外伤害保险每人保额为600000元，附加意外伤害医疗保险每人保额100000元，保单特别约定：附加意外伤害医疗保险，免赔额100元，赔付比例80%，并以每人保险金额为限。保险期间自2014年10月10日0时至2015年10月4日24时止。附加意外伤害医疗保险条款对于责任免除明确约定：被保险人的下列损失交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费，被保险人不承担给付保险金责任。同时，投保时，宏翔公司在投保单的投保人声明处签章，确认被告向其提供了保险条款，对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内容）、公司业务人员的相关说明已了解并完全接受。
事发后，工地负责人张明虎向被告进行了电话报案，接报后几日，被告方派工作人员对事故现场拍照取证进行了勘验，对受伤人员的伤情进行了询问，对事发时在场的工人郑志兴进行了调查，但未作出调查结论，亦未理赔。宏翔公司于2016与吴XX就赔偿事宜达成协议，先行赔偿原告医疗费等各项经济损失共计154401.50元，协议另约定公司赔偿后负责向保险公司追偿。赔偿后，宏翔公司于2016年4月8日作为原告向本院提起诉讼，要求某保险公司在责任限额内支付宏翔公司已垫付的费用（包括支付吴XX的154401.50元）共计792485元，本院一审判决后，某保险公司不服提起上诉，定西市中级人民法院以原判认定部分事实不清，程序违法为由发回本院重新审理。本院经重新审理，以宏翔公司作为原告起诉，主体不适格为由，裁定驳回了宏翔公司的起诉。现原告作为被保险人提起诉讼。
审理中，被告对于原告的伤残等级申请重新鉴定，经本院委托双方一致选定的甘肃政法学院司法鉴定中心司法鉴定进行重新鉴定，鉴定结论为，参照《人体损伤致残程度分级》的规定，吴XX的伤残程度评定为十级伤残。
综上所述，本院认为,宏翔公司与被告某保险公司签订的保险合同自愿合法，意思表示真实，具有法律效力。被保险人吴XX在保险期限内发生保险事故受伤后，对于因此造成的损失，保险公司应当按照保险合同的约定及相关规定向吴XX进行赔偿。在附加医疗伤害保险限额内，对于所花医疗费49279.56元，按合同约定扣除免赔额100元，按80%的比例进行赔付，应赔偿39343.65元；残疾保险金根据中国保险行业协会、中国法医学会制定发布的《人身保险伤残评定标准》中规定的“人身保险伤残程度分为十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%”的计算方式进行理赔，十级伤残应赔偿51386元（25693元/年×20年×10%）。对于原告请求的误工费、护理费、鉴定费等其他损失，因按投保人签章确认的保险合同约定，不属于赔偿范畴，原告认为免责条款无效但无证据证实，故对此部分请求不予支持。对于原告依据鉴定机构的建议性意见请求的后续治疗费12000元，被告不同意支付，因此数额并非后期必然发生的费用数额，不宜在本案中与已发生的费用一并处理，本案不予支持，待实际发生后另行解决。对于被告辩解事故发生地不属于保险范围，事发后投保人未及时报案，故不予赔偿，及宏翔公司已向原告履行了赔偿责任，原告再次主张保险公司赔偿不符合合同约定，对医疗费主张应当驳回的意见，经审查认为，涉案意外事故于保险期限内发生在保险合同所约定的施工范围内，吴XX与宏翔公司签订临时用工协议，属保险合同的被保险人，被告辩称宏翔公司未及时报案，但被告方当庭未提供任何相反证据证实事发后未接到投保人报案，其在对现场勘验调查后亦未作出不予理赔的结论，因被告未及时理赔，宏翔公司作为用工单位先行对原告损失进行赔偿且约定保留对保险公司的追偿权，虽然在宏翔公司起诉案件中，因宏翔公司作为原告主体不适格被驳回，但此并不意味着被告保险责任的免除，故对以上辩解意见均不予采纳，被告应承担相应的赔偿责任。对于被告辩称的残疾保险金应按保额60万元的2.5%进行赔偿的意见，因被告对于该计算依据未提交相应有效证据证实，不予采纳。对于被告交纳的鉴定费，审理中，被告未要求由原告负担，本院不予处理，由被告自行承担。
综上所述，原告的部分诉讼请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第十一条、第十三条之规定，判决如下：
一、中华联合保险公司临洮支公司于判决生效之日起十日内一次性赔偿吴XX医疗费39343.65元、残疾保险金51386元，合计支付90729.65元；
二、驳回吴XX的其他诉讼请求。
案件受理费4950元，减半收取计2475元，由吴XX负担1552.50元，中华联合保险公司临洮支公司负担922.80元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省定西市中级人民法院。
审判员　　师亚丽
二〇一八年四月十一日
书记员　　田宴菁