（2019）京03民终8119号 保险纠纷 二审 民事 北京市第三中级人民法院 2019-06-18

上诉人（原审被告）：某保险公司，营业场所北京市东城区。
负责人：郭XX，总经理。
委托诉讼代理人：张XX，北京市逢时律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：北京鑫万维富达汽车销售有限公司，住所地北京市顺义区（鑫磊汽车维修中心）。
法定代表人：王XX，董事长。
委托诉讼代理人：高XX，男，北京鑫万维富达汽车销售有限公司员工。
委托诉讼代理人：付XX，北京市时雨律师事务所律师。
上诉人某保险公司（人保北京公司）因与被上诉人北京鑫万维富达汽车销售有限公司（以下简称鑫万维公司）保险纠纷一案，不服北京市顺义区人民法院（2018）京0113民初30850号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月3日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。
人保北京公司上诉请求：撤销北京市顺义区人民法院（2018）京0113民初30850号民事判决，改判驳回鑫万维公司全部诉讼请求。事实和理由：一、一审判决的认定偏离了保险条款约定的责任范围，将工伤的认定作为了保险公司承担保险责任的条件和依据，而不是以保险条款的约定作为本险种理赔的依据和标准。二、顺义区医院住院病历内容足以证明被保险人的员工韦芳死亡原因系其自身疾病造成的，一审判决认定的员工韦芳“倒地后头部损伤，导致蛛网膜下腔出血、脑室内积血”没有任何事实依据。三、一审判决混淆了商业保险和社会保障保险的关系，错误地将工伤的认定作为了定案的依据。工伤的理赔及赔偿义务主体及赔偿后果与本案的保险业无关，一审法院认定“亦未发现有相反证据能够推翻相关部分的工伤认定”，显然属于定案证据的错误。四、人保北京公司在投保时已经尽到了说明义务，一审判决认定了条款的合法有效。但对保险条款中“在工作时间和在工作时间和工作岗位，被保险人的雇员因疾病、分娩或流产导致的死亡或伤残”造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿的约定条款没有适用，属于适用法律错误。依据上述条款，本案人保北京公司是可以拒赔的。
鑫万维公司辩称，同意一审判决，请求驳回上诉、维持原判。本案工伤认定与人保北京公司承担保险责任并不冲突，工伤认定韦芳是在工作时间在工作场所因工作原因受到事故伤害并导致死亡，人保北京公司主张韦芳是因自身疾病原因导致死亡，但没有提供任何证据予以证明。人保北京公司没有履行对保险免责条款的说明义务，免责条款对鑫万维公司不产生效力。
鑫万维公司向一审法院起诉请求：1.责令人保北京公司依照保险合同承担保险赔偿责任，向鑫万维公司支付保险赔偿金52万元；2.本案的诉讼费由人保北京公司承担。
一审法院认定事实：2017年5月2日，鑫万维公司向人保北京公司投保安全生产责任保险，保险期间共计12个月，自2017年5月3日起至2018年5月2日。主险每次事故责任限额250万元，每人伤亡责任限额为50万元。特别约定：累计责任限额500万元，每次责任事故限额250万元，雇员每人死亡伤残责任限额50万元，第三者每人死亡伤残责任限额110万元，医疗费用每人限额2万元……医疗费每次事故免赔额1000元。
中国人民财产保险股份有限公司安全责任保险条款（北京地区适用）中记载：保险责任第四条在保险期间内，被保险人在保险单载明的场所从事成产、储存、经营等活动过程中，因生产安全事故及相关事故导致雇员和第三者死亡或伤残，依照中华人民共和国法律（不包括香港、澳门、中国台湾）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。责任免除第八条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（九）项在工作时间和工作岗位，被保险人的雇员因疾病、分娩或流产导致的死亡或伤残；……
中国人民财产保险股份有限公司安全责任保险（北京地区适用）通用投保单中记载：投保人声明，本人所填写的投保单已附《安全责任保险条款（北京地区适用）》，并保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、投保人及被保险人义务、赔偿处理的条款的内容和法律后果，向本人进行了说明。本人对保险条款已认真阅读并充分理解。上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为保险合同的依据。鑫万维公司在投保单上已盖章确认。
另查：韦芳，鑫万维公司的职工，在该公司从事洗车工作。2017年12月15日，韦芳在公司洗车岗位工作时突然倒地，伴意识丧失，后经顺义区医院救治，于2017年12月30日经顺义区医院宣布临床死亡。
北京市顺义区人民医院入院记录记载如下：
既往史：10多年前曾患肺结核，已治愈，否认其他心脑血管、肺、肾、内分泌等重要疾病病史，否认肝炎、结核等传染病及接触史，否认手续、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：……否认吸烟史、饮酒史，否认其他不良生活习惯及嗜好，无疫源接触史，否认职业病及地方病接触史，否认冶游史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。
家族史：其母体健、父体健，有一弟、体健，子女体健，否认二系三代以内家族遗传病及类似病史。
补充及专科情况：深昏迷，GCS评分3分，双瞳孔等大等圆，直径7mm，直接及间接对光反应消失，颈亢+，四肢张力低，生理反射未引出，病历反射未引出。
辅助检查：颅脑平扫，蛛网膜下腔出血、脑室内积血、脑组织肿胀、右侧枕顶部头皮下血肿……
出院诊断：1.猝死，蛛网膜下腔出血、脑室内积血、脑水肿、心跳呼吸骤停、心肺复苏术后、复苏后综合征、休克、中枢性呼吸衰竭、缺血缺氧性脑病、应激性溃疡、肝功能损伤、肾功能不全、代谢性酸中毒及高乳酸血症；2.电解质紊乱-低钾高钠血症；3.头皮血肿（右侧顶枕部）；4.吸入性肺炎；5.继发性血小板减低；6.湿疹，过敏性皮炎；7.口腔溃疡。
另，经与韦芳的住院医师核实：蛛网膜下腔出血外伤可以导致，本身疾病也可以导致，具体原因在医学上无法判断；韦芳死亡原因为颅脑损伤，既往身体健康，否认心脑血管、内分泌、呼吸系统等疾病。
鑫万维公司提交住院收费票据一份，记载：姓名韦芳，收费项目为床位费、化验费、检查费、护理费等共计59740.35元。
2018年1月15日，经北京市顺义区公安司法鉴定中心京顺公司鉴（病理）字〔2018〕第0002号的鉴定书确认：居民死亡医学证明书记载死亡原因为蛛网膜下腔出血。阅片所见：蛛网膜下腔出血，全脑水肿，脑肿胀伴小脑幕切迹疝形成，脑室积血，右顶枕部头皮下血肿。论证：根据上述检验所见，韦芳主要损伤位于头部，头部可见蛛网膜下腔出血全脑水肿，脑肿胀伴小脑幕切迹疝形成，脑室积血，右顶枕部头皮下血肿，心血中未检出乙醇，结合病历材料及案情，故分析韦芳符合颅脑损伤死亡。鉴定意见为：韦芳符合颅脑损伤死亡。
2018年4月23日，北京市顺义区人力资源和社会保障局出具京顺人社工伤认（2220T0356419）认定工伤决定书，认定：韦芳同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予认定为工伤。
另查：韦芳的工伤证（证号00357462）记载，负伤时间2017.12.15，工伤类型因工死亡，认定部位或职业病名称为颅脑损伤死亡。
2018年6月11日，北京市顺义区劳动人事争议仲裁委员会作出“京顺劳人仲（2018）第3059号”裁决书，裁决鑫万维公司支付韦芳近亲属工资3750元、停工留薪期工资1264.37元、一次性工亡补助金727920元、丧葬补助费50802元、住院伙食补助费450元。后，韦芳的赔偿权利人李志、李成成等就工伤赔偿事宜向北京市顺义区人民法院提起民事诉讼。2018年8月1日，经北京市顺义区人民法院调解，确认：鑫万维公司向韦芳的赔偿权利人李志等支付工资、停工留薪期工资、一次性工亡补助金、丧葬补助金、住院伙食补助费等共计55万元。2018年8月6日，鑫万维公司通过建设银行向李成成汇款55万元。
2018年9月7日，人保北京公司向鑫万维公司出具拒赔/拒付通知书一份，主要内容为：经调查核实，根据有相关法律法规和保险合同的约定，不属于保险责任赔偿范围。通过贵司提供的工伤认定书及其他材料可知，贵司雇员韦芳在工作时间及工作岗位突发脑血管疾病死亡，不符合因生产安全事故及相关事故造成雇员死亡的条件，属于责任免除的情形，不属于本保单保险责任。
诉讼中，鑫万维公司明确诉讼请求为：要求支付死亡责任限额50万元、医疗费1.9万元，总计51.9万元。
上述事实有鑫万维公司提供的安全成产责任保险保单、认定工伤决定书、工伤证、北京市顺义区劳动人事争议仲裁委员会裁决书、民事调解书、银行回单、住院收费票据、拒赔/拒付通知书，人保北京公司提供的投保单、保险条款，我院调取的住院病历、北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书及庭审笔录等在案佐证。
一审法院认为，鑫万维公司与人保北京公司之间的保险合同关系，为双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。
本案的争议焦点为：韦芳死亡原因系保险事故还是自身疾病。
当事人对自己提出诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提交证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。行政管理部门依据法律规定制作的交通事故认定书、火灾事故认定书等，人民法院应当依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据能够推翻的除外。
综合顺义区医院入院记录、北京市顺义区人力资源和社会保障局认定工伤决定书、北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书等在案证据及本院已查明事实，可以认定：韦芳系在工作时间、工作场所倒地后头部损伤，导致蛛网膜下腔出血、脑室内积血、脑水肿等情况，因颅脑损伤死亡。
另查，韦芳既往身体健康，否认其他心脑血管、肺、肾、内分泌、呼吸系统等疾病。再查，北京市顺义区人力资源和社会保障局认定：韦芳系受到事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”情形，属于工伤认定范围，认定为工伤，并颁发了工伤证。
本案中，人保北京公司虽辩称韦芳系自身疾病原因导致死亡，而经本院核实，韦芳既往身体健康，未发现其患有心脑血管、内分泌、呼吸系统等疾病，且北京市顺义区人力资源和社会保障局以韦芳系“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害”为由已认定工伤。人保北京公司既未提交证据证明其主张，本院亦未发现有相反证据能够推翻相关部分的工伤认定。故对人保北京公司的辩称，一审法院无法采信。鑫万维公司的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。
综上，一审法院判决：人保北京公司于判决生效之日起七日内赔付鑫万维公司五十一万九千元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为韦芳的死亡是否属于人保北京公司理赔范围。一审法院综合顺义区医院入院记录、北京市顺义区人力资源和社会保障局认定工伤决定书、北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书等在案证据及已查明的其他事实，认定韦芳系在工作时间、工作场所倒地后头部损伤，导致蛛网膜下腔出血、脑室内积血、脑水肿等情况，因颅脑损伤死亡。上述事实符合中国人民财产保险股份有限公司安全责任保险条款（北京地区适用）中记载：保险责任第四条规定的人保北京公司应当进行理赔的条件，一审法院据此判决人保北京公司赔付鑫万维公司519000元，并无不当。
人保北京公司上诉所称韦芳死亡原因系其自身疾病造成的，但未就此提交证据予以证明，且没有证据推翻上述入院记录、工伤决定书、鉴定书等证据的证明力。同时，人保北京公司的该上诉意见亦与法院查明的韦芳既往身体健康，否认其他心脑血管、肺、肾、内分泌、呼吸系统等疾病的事实不符。因此，对人保北京公司的该项上诉理由，本院不予采纳。本案一审法院将工伤决定书中载明的内容作为认定案件事实的依据，亦无不当。
综上，人保北京公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8990元，由某保险公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长　　王　黎
审 判 员　　何灵灵
审 判 员　　陈　静
二〇一九年六月十八日
法官助理　　禹海波
书 记 员　　高　媛