（2018）兵08民终112号 人身保险合同纠纷 二审 民事 新疆生产建设兵团第八师中级人民法院 2018-03-26

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：石河子市东环路25小区。
代表人：欧长平，总经理。
委托诉讼代理人：叶X，该石河子分公司法律顾问。
被上诉人（原审原告)：顾XX，男，住石河子市。
法定代理人：张XX（顾XX之母），女，住址同上。
上诉人因与顾XX人身保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区石河子市人民法院（2017）兵9001民初4892号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月18日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人叶X、被上诉人顾XX的法定代理人张XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回被上诉人一审诉讼请求；二、案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决适用法律错误导致其裁判结果错误。上诉人一审提交了保险合同，包括“学生、幼儿平安意外伤害保险单”、“学生、幼儿平安意外伤害保险投保单（团体）”及“中华联合财产保险股份有限公司团体保险声明书”，投保单声明一栏中，投保人已对责任免除部分了解并接受，且加盖有投保单位石河子市第二小学的签章确认，保险声明书中亦有投保单位及代理人张玉签章。上诉人提交证据足以证明上诉人就本案涉及保险合同向被上诉人的代理人石河子市第二小学履行了说明义务，上诉人主张的免赔内容和免赔条款对被上诉人具有法律约束力。
顾XX辩称，根据保险法第十七条的规定，投保单上虽有石河子市第二小学的签章，但石河子市第二小学给家长的致家长书并没有免责条款的提示，上诉人未尽到免责说明义务。一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。
顾XX向一审法院起诉请求：一、被告给付原告5000元理赔金；二、被告承担案件受理费。
一审法院认定事实：原告所在的石河子市第二小学在被告处为原告等在校生向被告某保险公司投保了学生、幼儿平安意外伤害保险（2014版）、学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加疾病身故保险、学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险以及学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险，保险期间自2016年9月1日0时起至2017年8月31日24时止。其中，学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险的保险责任为住院医疗，保险金额为60000元。2016年9月25日，原告以颈部及耳前瘘管7年为主诉入住华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，同年10月3日出院，出院诊断为（甲舌囊肿）左侧鳃裂瘘管、左侧耳前瘘管。原告住院期间支出医疗费11558.12元。之后，原告向被告主张按照学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险的规定对原告理赔保险金5000元。被告则认为其已履行了告知义务，拒绝理赔。但被告明确表示若原告符合理赔条件，认可原告主张的应获保险金5000元。诉讼中，被告某保险公司提供的《中华联合财产保险股份有限公司学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险条款》第三条规定：在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故或者自本附加合同生效之日起60日后，罹患疾病，在中华人民共和国境内二级以上或保险人认可的医疗机构住院治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按照下列约定承担保险给付责任：（一）保险人在每次事故扣除100元的免赔额后，在保险金额范围内按照下表分级累计比例给付住院医疗保险金，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付住院医疗保险金。住院医疗费人民币1000元以下部分，给付比例为人民币1000元（含）以上至5000元部分，给付比例为60%，人民币5000元（含）以上至10000元部分，给付比例为70%，人民币10000元（含）以上至30000元部分，给付比例为80%，人民币30000元（含）以上，给付比例为90%。第四条第五项规定：本附加险合同的责任免除如下：（五）被保险人投保前已存在疾病及其并发症。原告方对此认为，被告和学校从未将前述保险条款发放给原告及家长，也没有进行告知，不认可其效力。另外，被告还提供了有投保人石河子市第二小学盖章的“学生、幼儿平安意外伤害保险投保单（团体）”、“中华联合财产保险股份有限公司团体保险声明书”拟证明已履行免责条款告知义务。原告不认可被告履行了告知义务。
一审法院认为，原告所在的学校为原告等其他在校生在被告处投保的学生、幼儿平安人身意外伤害保险；学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加伤害医疗保险；学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险，系双方当事人真实意思表示，合法有效。本案争议的焦点是被告作为保险人对于原告的保险事故应否承担理赔责任。被告认为原告投保前就已经患有的自身疾病，原告未尽到如实告知义务，对于其损失，被告不应承担理赔责任的抗辩意见。该院认为，依据相关法律规定，若投保人和被保险人对原告患病事项在投保前明知而故意隐瞒或因重大过失未如实告知，保险人有权决定是否解除合同，保险人未行使合同的解释权，直接以未履行如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。在被告某保险公司的附加住院医疗保险条款的免责条款里虽已经约定了“合同生效之日起60日后，罹患疾病”保险人方才承担保险给付责任、“被保险人投保前已经存在疾病及其并发症”保险责任免除，上述格式化的免责条款对于保险人应当依照合同法和保险法的规定，必须以明示的方式作出，任何以默示的方式作出的免责条款都是无效的，被告对此无证据证明被告已经向原告及家长就关于免责条款的内容作出充分提示和明确说明，且原告及家长能充分理解，也无证据证明原告在投保前明知自己患有疾病而故意未履行告知义务。因此，上述免责条款的约定不产生法律效力，该院对被告的抗辩意见不予采纳。特别需要指出，在被告提交的“学生、幼儿平安意外伤害保险投保单（团体）”、“中华联合财产保险股份有限公司团体保险声明书”投保单位声明处，虽有投保人石河子市第二小学的单位盖章，但是该保险单和团体保险声明书所载投保人声明内容为被告制作的格式内容，没有双方经办人员参与过程的记载。由于保险条款的告知义务必须由具体的人员完成，特别是投保单位一方的经办人员，在原告提出异议的情况下，仅凭投保单位的签章不足以证明被告已履行了告知义务，被告须有其他证据佐证其实际履行告知义务的具体情况。同时，从该投保单和团体保险声明书声明的内容看，被告只是对保险条款内容的告知，对保险条款中免责条款的概念，特别是法律后果等应当明确告知的部分没有具体记载，不能证明被告对免责条款进行了符合法律形式和内容要求的明确说明。因此，该院对被告主张已履行保险条款尤其免责条款告知义务不予采信，被告主张的免赔内容和免赔条款对原告不发生法律效力。综上所述，原告在住院期间已经支付了11558.12元医疗费，现向被告主张保险理赔权利，符合法律规定，该院予以支持。被告某保险公司应在学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险责任限额60000元内进行赔偿。由于被告的给付保险金的方式是分级累计，原告就其住院医疗费只主张理赔保险金5000元，被告对该金额本身亦认可无异议，故确认被告应支付原告保险金5000元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第八条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：
被告某保险公司于本判决生效后五日内支付原告顾XX保险金5000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费50元，减半收取25元，送达费90元，合计115元（原告已预交），由被告某保险公司负担，与前款同期给付原告顾XX。
二审中，当事人没有提交新证据。上诉人与被上诉人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。
本院认为，根据上诉人的上诉理由和被上诉人的答辩意见，本案的争议焦点为：上诉人是否应当承担赔付被上诉人保险金5000元的责任与义务。
上诉人拒绝赔偿的理由是被上诉人投保前就患有甲舌囊肿，系投保前的自身疾病，该情形属保险条款的免责条款。上诉人未提供证据证实被上诉人投保前就该疾病进行过诊疗，故不能认定被上诉人在投保前就患有该疾病，故被上诉人主张适用免责条款的上诉理由不成立，其上诉请求本院不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元（上诉人已预交），由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　孙铭徽
审判员　　刘丽美
审判员　　胡春红
二〇一八年三月二十六日
书记员　　杨　欢