（2020）黔2601民初1032号 人身保险合同纠纷 一审 民事 凯里市人民法院 2020-03-05

原告：高X，男，汉族，贵州省岑巩县人，住贵州省岑巩县。
委托诉讼代理人:唐XX，贵州财团律师事务所律师。
被告：某保险公司，住贵州省黔东南苗族侗族自治州凯里市。
法定代表人：贾X，系公司总经理。
委托诉讼代理人（特别授权）:李杰，男，回族，贵州省凯里市人，住贵州省凯里市，系公司员工。
原告高X与被告人身保险合同纠纷一案，本院2020年1月10日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年3月3日公开开庭进行了审理。原告高X及委托诉讼代理人唐XX，被告某保险公司的委托诉讼代理人李杰，均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告高X向本院请求判决：1.请求判决被告给付原告医疗费11463.05元，鉴定费700元、残疾赔偿金189552元，共计201715元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由:2018年11月10日原告到贵州中建伟业建设工程有限责任公司【现已更名为：贵州中建伟业建设（集团）有限责任公司】丹寨民族中医院建设项目工地上班，工作内容为搭外架、拆除防护栏等工作。2019年1月18日原告在工地上拆除防护栏时摔伤，当日原告被转入丹寨县人民医院，被诊断为胸12椎体压缩性骨折、腰3体压缩性骨折。经5日住院治疗后，转入岑巩中意医院治疗159天后出院。2019年7月10日原告委托州人民医院司法鉴定所对原告人体损伤保险行业标准伤残程度鉴定，为八级伤残。2018年11月13日，贵州中建伟业建设工程有限公司在被告某保险公司处为丹寨县民族中医院建设项目投有建筑施工人员团体意外伤害保险。保险期限为2018年11月13日至2019年11月12日止，保险险种为建筑工程团队人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗险。2019年1月18日，原告在工地受伤后中建伟业公司立即向被告处报案。原告向被告索赔保险赔偿，被告以原告在工地施工未系安全带为由拒绝赔偿。为维护自己的合法权利，诉至贵院，并支持诉请。
为了证明诉请成立，原告向本院提交证据有：1.《原告身份证》复印件一份1页，拟证明原告主体资格适格；2.《被告工商登记信息》复印件一份2页，拟证明被告工商登记信息及诉讼主体资格。3.《事故证明、工资发放记录》复印件一份5页，拟证明原告于2018年11月10日起在中建伟业公司丹寨县民族中医院项目工地上工作的事实及原告在工地工作时摔伤导致腰椎受伤的事实。4.《丹寨县人民医院病历、岑巩县中医医院病历》复印件一份20页，拟证明原告在工地工作受伤后，原告的伤情及住院的治疗经过。5.《住院发票、鉴定费发票》复印件一份4页，拟证明原告住院期间的花费数额及申请鉴定产生的费用。6.《州人民医院司法鉴定书》复印件一份5页，拟证明原告委托司法鉴定机构鉴定原告因事故伤情构成八级伤残的事实。7.《建筑施工人员团体意外伤害保单》复印件一份2页，拟证明中建伟业公司在被告处投有建筑施工人员团体意外伤害险的事实，保险期限为2018年11月13日至2019年11月12日的事实。8.《拒赔通知书》复印件一份2页，拟证明被告拒绝赔偿的事实。9.《转让协议书》复印件一份1页，拟证明中建伟业集团公司已将保险金请求权转让给原告的事实。10.《保险条款》复印件一份11页，拟证明保险条款中没有“除外责任”的免责约定，也没有对其字面定义进行解释；被告在保险条款中也没有对特别约定的免责条款进行提示及说明的事实。11.《情况说明》复印件一份1页，拟证明中建伟业集团公司向被告处投保，被告未进行免责条款的提醒及说明的事实。12.《询问笔录》复印件一份1页，拟证明原告事故发生日系有安全绳的事实。
被告某保险公司辩称：原告陈述事实和理由的属实，根据保险合同的约定，因原告在出事之前，未系安全带保护措施，被告根据保险合同约定，给予拒赔措施，是符合双方签订合同。原告诉请的医疗费必须有票据，同时根据合同约定计算，鉴定费是原告为其伤残鉴定的费用应原告自己承担，伤残赔偿金过高计算错误，原告鉴定八级，应该保险限额是60万元，根据合同计算最高能赔18万元。
被告某保险公司在举证期限内提供《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》复印件一份1页，拟证明被告已向原告所属的提供保险单和发票，证明所述企业收到相关票据。
本院依据采信的证据并结合原、被告的陈述，确认本案事实如下：
本院认定案件事实如下：2018年11月10日原告到贵州中建伟业建设工程有限责任公司【现已更名为：贵州中建伟业建设（集团）有限责任公司】丹寨民族中医院建设项目工地上班，职责为搭外架、拆除防护栏等工作。2019年1月18日原告在工地上拆除防护栏时摔伤，当日原告被转入丹寨县人民医院，被诊断为胸12椎体压缩性骨折、腰3体压缩性骨折。经5日住院治疗后，转入岑巩中意医院治疗159天后出院。2019年7月10日原告委托黔东南州人民医院法医学司法鉴定所鉴定对原告高X人体损伤保险行业伤残程度鉴定，2019年7月19日黔东南州人民医院法医学司法鉴定所作出编号为法临鉴（残）字（2019）166号法医临床学鉴定意见书，其结果评定为八级伤残。另查明，2018年11月13日，贵州中建伟业建设工程有限公司在被告某保险公司处为丹寨县民族中医院建设项目投有建筑施工人员团体意外伤害保险。保险期限为2018年11月13日至2019年11月12日止，保险险种为建筑工程团队人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗险。《建筑施工人员团体意外伤害保险单》约定：“……本保单死亡、伤残赔偿额为：每人60万元，医疗费用限额为5万元；对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费，保险人扣除人民币200元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金”。庭审中，被告提出残疾赔偿原告计算错误，应为18万元，医疗费票据金额为11463.05元认可，但按照合同约定医疗费应减出200元免赔额后，赔偿80%，应为9010.44元，原告认可被告计算方式及金额。2019年1月18日，原告在工地受伤后中建伟业公司立即向被告处报案。原告向被告索赔保险赔偿，被告以原告在工地施工未系安全带为由拒绝赔偿。原告诉至本院，请求支持诉请。
本院认为，合同是平等主体的自然人、法人和其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。我国合同法所述的保险合同是指投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，被告某保险公司与案外人贵州中建伟业建设工程有限公司之间存在合法有效的保险合同关系，贵州中建伟业建设工程有限公司是投保人，被告某保险公司是保险人，原告高X是被保险人和受益人。原告高X在保险期限内保险事故受到损伤是事实，按照合同约定，被告某保险公司应当向原告高X履行给付保险金的民事责任，事实清楚、证据充分、于法有据，本院予以支持。但原告主张赔偿医疗费11463.05元计算错误，更正为11463.05元医疗费扣除保单合同约定免赔200元计11263.05元，再按照保单约定80%计赔，应为9010.44元。原告主张的残疾赔偿金189552.00元，经原、被告双方确认为180000.00元，是当事人双方自愿原则，不违反法律规定，本院予以认可。诉请的鉴定费700元，提供票据，符合赔偿范围，本院予以支持。综上，对原告高X保险金赔偿认定为189710.44元（医疗费9010.44元、残疾赔偿金180000.00元、鉴定费700.00元）。被告提出原告在从事高处作业时因未系安全带导致的保险事故属除外责任，拒不给予赔付。被告在举证期限内未提供相关证据，属于举证不能，故被告抗辩无事实及法律依据，理由不成立，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第二十三条第一款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司在本判决生效之日起十日内给付原告高X保险金189710.44元（医疗费9010.44元、残疾赔偿金180000.00元、鉴定费700.00元）。
二、驳回原告高X的其他诉讼请求。
若义务人未按照本判决确定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费4326元，减半收取2163元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本。同时，在上诉期限内直接向上诉法院预交上诉费，上诉于贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院。逾期，本判决则发生法律效力。
本判决生效后，如负有履行义务的一方当事人不履行义务，享有权利的一方当事人可在判决书确定的义务履行期限届满之日起两年内向本院申请强制执行。
审判员　姚　琼
二〇二〇年三月五日
书记员　田锦怡