（2019）晋08民终341号 财产保险合同纠纷 二审 民事 运城市中级人民法院 2019-04-04

上诉人（原审被告）：乙保险公司，住所地：运城市盐湖区、三、四层。
负责人：梁X乙，总经理。
委托诉讼代理人：薛X，男，汉族，系该公司员工。
被上诉人（原审原告）：梁X甲，男，汉族，山西省曲沃县居民，现住山西省平陆县。
委托诉讼代理人：柴XX，山西瀛航律师事务所律师。
原审被告：平陆县顺捷汽车贸易有限公司，住所地：平陆县。
法定代表人：王XX，经理。
原审被告：甲保险公司，住所地：河南省开封市。
负责人：朱XX，总经理。
上诉人乙保险公司因与被上诉人梁X甲、原审被告平陆县顺捷汽车贸易有限公司、甲保险公司财产保险合同纠纷一案，不服山西省平陆县人民法院（2018）晋0829民初1396号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月11日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
乙保险公司上诉请求：一、请求二审法院撤销山西省平陆县人民法院作出的（2018）晋0829民初1396号民事判决书，改判上诉人在驾乘险保险责任范围内承担90389.6元的赔偿责任。二、案件受理费由被上诉人承担。事实及理由：本案为保险合同纠纷，所涉及的驾乘人员人身意外伤害保险合同为商业保险合同中的人身保险合同，根据保险法第11条的规定，该保险公司自愿订立，并且应是双方真实的意思表示。本案一审判决要求承保驾乘人员人身意外伤害险（人身保险）的上诉人按照机动车综合商业保险中的车上人员责任险（财产保险）的赔付标准进行保险赔付明显没有法律依据。一、根据保险法第95条的规定，机动车综合商业保险中的车上人员责任险（雇主责任险）属于财产保险的业务范围，驾乘人员人身意外伤害险属于人身保险的业务范围，二者分属不同的业务范围，因此二者承保的风险、支付的保险费、以及保险金的赔付标准和给付办法也不相同。签订保险合同时，投保人（原审被告一）既然选择的驾乘险，并且也是按照驾乘险的保费标准支付的保险费，发生保险事故后，就应该按照驾乘险保险单、以及保险条款的相关规定计算被保险人的保险赔偿金，而不能趋利避害。二、事故车辆晋Ｍ×××××/晋Ｍ×××××在上诉人处投保的是驾乘人员人身意外伤害险，应当按照驾乘险合同的约定计算各分项赔偿数额，具体数额如下：1、残疾赔偿金。根据驾乘险保险单正本上的特别约定第5项、以及保险条款第8条第2款第2项的约定，针对此次事故上诉人应当赔付被上诉人梁X甲的残疾保险金的数额为：300000元*20%＝60000元。2、意外医疗部分。根据被上诉人梁X甲提供的住院医疗费用的票据、以及投保单的免赔设定（意外医疗：每次事故免赔100元后按80%赔付）可知，上诉人对于此次事故应赔付被上诉人梁X甲的意外医疗费用的数额为：（34787元－100元）*80%＝27749.6元。3、意外住院津贴部分。上诉人对一审法院认定的意外住院津贴部分的赔偿数额（2640元）没有异议，同意赔付。以上三项合计数额为针对此次事故上诉人应赔付被上诉人梁X甲的保险金数额：60000元+27749.6元+2640元＝90389.6元。综上所述，为了规范保险活动，保护保险活动中各当事人的合法权益，也为了维护法律的尊严和权威，请求法院查明案件事实依法予以改判。
梁X甲辩称，一、首先上诉人单方制定的“残疾程度与保险金给付比例表”按比例进行赔付的标准，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，应认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，因此按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，被上诉人应当提供相关证据能体现保险公司在投保时已经对相关免责条款按照法律规定进行了提示和明确说明，同时在2015年10月12日最高人民法院发布《关于在人民法院工作中培育和践行社会主义核心价值观的若干意见》之后，精选的10起弘扬社会主义核心价值观典型案例中的第五起案例：杨某诉某财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷案，明确了弘扬的价值：诚实守信。着重阐述保险公司的提示、说明义务，是保险合同领域贯彻诚实信用原则的基本要求。保险公司有法定义务对其提供的格式条款中的免责条款进行提示和明确说明。保险合同所附带《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于减轻、免除保险公司责任的格式条款。保险公司就保险合同中的免责条款，未尽到提示和说明义务，应当依法承担保险责任。二、上诉人单方制定的“残疾程度与保险金给付比例表”按比例进行赔付的标准，也正是因为违反合同的“公平原则”而被保监会责令停止使用，但是上诉人至今并没有就保监会监管函的内容及所要求的整改方案对被上诉人进行过告知。并且上诉人使用的《附加法定伤残鉴定标准保险（2015）版条款》是依据保险行业协会的行业标准，因此在该条款无效时，应作出对被保险人有利选择权，且按照法律位阶也应当优先使用法律规定的人身损害赔偿计算标准。综上所述，依据我国《合同法》第五十六条“合同部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效。”的规定，上诉人应当按照法律、司法解释规定和计算标准履行赔付保险金的义务。因此恳请依法驳回上诉维持原判。
甲保险公司辩称，一、我公司认为山西省平陆县人民法院（2018）晋0829民初1396号判决书关于我司部分的判决，适用法律正确，判决合理，应维持原判。二、本案的诉讼费、鉴定费、律师费等间接损失不属于我公司承担范围。
梁X甲向一审法院起诉请求：1、依法判令一、二被告赔偿原告医药费、住院津贴、残疾赔偿金共计338242.24元；2、依法判令第三被告在交强险无责限额内赔偿原告伙食补助费、护理费、误工费、精神抚慰金等损失11000元；3、本案的诉讼费用由被告承担。
一审法院认定的事实：2018年6月6日5时30分，原告驾驶的登记为运城市顺之捷汽车运输有限公司所有的车牌号为晋Ｍ×××××/晋Ｍ×××××重型半挂货车沿107国道行驶至西平县皮庄路口段处，与王发平驾驶的豫Ｌ×××××/豫Ｓ×××××重型半挂货车追尾相撞，造成原告受伤的交通事故。原告被送至西平博雅医院住院治疗，花费35553元，在运城护理职业学院附属医院检查花费234元，共计35787元。经西平县公安交通警察大队道路交通事故认定书认定，原告承担事故全部责任。经山西省运城道路交通事故司法鉴定所（2018）临鉴字第6号司法鉴定意见书认定，原告的脾脏损伤评定为八级伤残、肝脏和胰腺损伤分别评定为十级伤残。
另查明，晋Ｍ×××××登记车主为运城市顺之捷汽车运输有限公司，实际车主为原告。被告顺捷公司作为投保人为晋Ｍ×××××/晋Ｍ×××××重型半挂货车在被告太平洋保险运城公司处投保了驾乘人员人身意外伤害保险，意外残疾保额30万元，意外医疗保额6万元，意外住院津贴为每天120元。豫Ｌ×××××/豫Ｓ×××××重型半挂货车在被告人寿保险开封公司处投有交强险，事故发生均在保险期内。运城顺之捷汽车运输有限公司作为投保人，在中国大地财产保险股份有限公司投保有车上人员责任险。事故发生后，中国大地财产保险股份有限公司认定原告因本起事故造成脾脏全切、肝脏及胰腺修补。在河南医院住院治疗，医院住院治疗23天，治疗花费35553，其公司核定31000元，经调查审核其伤者居住等均在城镇，经多方走访其居住及收入均在城镇，符合城市的赔偿标准。伤残其公司跟踪评残191××××0*31%计180618.4元，其投保车上人员10万元，标的全部责任，满限额赔付。并将原告医疗花费票据退回原告。
一审法院认为，我国实行机动车第三者责任强制保险制度。机动车发生交通事故造成人员伤亡、财产损失的，首先应由保险公司在机动车第三者强制保险责任限额范围内予以赔偿，不足部分，按照各自过错比例分担责任。本案中，原告在事故中负全部责任，被告人寿保险开封公司应在交强险无责分项限额12000元内先予赔偿。但本案案由为财产保险合同纠纷，交强险系机动车交通事故责任纠纷案件的赔偿事项，故原告主张的被告人寿保险开封公司在交强险无责限额内赔偿12000元的诉讼请求，应另案予以处理。事故车辆在被告太平洋保险运城公司投保有驾乘人员人身意外伤害险，该保险合同合法有效。投保人已按约定履行了保险款给付义务，被告太平洋保险运城公司应在保险赔偿限额内承担相应赔偿责任。被告太平洋保险运城公司辩称该保险合同对原告不具有保险义务，不符合法律规定，故该主张，本院不予支持。关于原告主张的医疗费用35787元，有原告提交的医疗费票据予以证实。被告认为原告的医疗费在大地保险已予理赔，不应再予赔偿。大地保险虽在理赔时核定了原告的医疗费用，但大地保险车上人员责任险限额为10万元，其计算原告伤残赔偿金已达180618.4元，其全额赔付也不够原告伤残赔偿金，且其将原告医疗票据原件予以退还，现原告的医疗费用并未重复赔偿，故在本案中，原告主张的医疗费用，在扣除交强险应付的1000元外，其余34787元医疗费用，被告太平洋保险运城公司应予赔付。原告的意外住院津贴为120元*22天＝2640元。该合同中约定的意外伤残赔付标准《附加法定伤残鉴定（15）版》因违反规定，已被停止使用，故原告的伤残应按道路交通事故受伤人员伤残标准予以计算。原告虽系农村户籍，但原告提供的证据，能够充分证明原告在城镇从事运输业工作、居住，经常居住地和主要收入来源地均为城镇，对此事实，大地财产保险股份有限公司也已多方走访，认定原告符合城市的赔偿标准，并按城镇居民标准予以计算赔偿。故原告的赔偿标准应按照本地城镇居民的标准计算，由被告太平洋保险运城公司在该保险约定的30万元限额内予以赔偿，即：山西省上年度城镇居民可支配收入29132元，并按伤残等级计算20年，29132元×20年×31%=180618.4元。原告请求的误工费、护理费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、等其他赔偿项目，不符合该保险合同的约定，故原告要求的其他赔偿诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第一百一十四条第二款规定，判决：一、被告乙保险公司在判决书生效后二十日内赔付原告梁X甲医疗费34787元，住院津贴2640元、残疾赔偿金180618.4元，共计218045.4元二、驳回原告梁X甲的其他诉讼请求。案件受理费1846元，减半收取923元，原告梁X甲负担300元，被告乙保险公司负担623元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议的焦点为上诉人是否应按照保险条款中约定的《附加法定伤残鉴定标准保险（2015）版条款》进行赔偿。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的&
;免除保险人责任的条款&
;。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。”本案中的《附加法定伤残鉴定标准保险（2015）版条款》中关于人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，依法属于免责条款，保单中没有投保人签章或签名，上诉人没有提供证据证明其向被上诉人尽到了提示和说明义务，该条款依法不产生法律效力。原审判决按照上诉人与被上诉人签订的（驾乘人员人身意外伤害保险（2013版））的赔偿项目和赔偿限额判决上诉人赔付被上诉人各项损失，认定事实清楚，适用法律正确，应予维持；上诉人上诉请求无事实依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2853元，由上诉人乙保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　　高军武
审判员　　王晓明
审判员　　胡东革
二〇一九年四月四日
书记员　　张　波