（2016）辽02民终812号 财产保险合同纠纷 二审 民事 大连市中级人民法院 2016-04-28

上诉人（原审原告）：大连瑞得巴士汽车客运有限公司，住所地：大连市中山区。
法定代表人：关XX，该公司董事长。
委托代理人：陈XX。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：大连市沙河口区。
负责人：贺XX，该支公司总经理。
委托代理人：吴XX、任X，均系辽宁兴中律师事务所律师。
上诉人大连瑞得巴士汽车客运有限公司（以下简称“瑞得巴士”）与被上诉人财产保险合同纠纷一案，不服大连市沙河口区人民法院（2015）沙民初字第3745号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，由审判员赵林担任审判长，与代理审判员季震宇、孙文英依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人瑞得巴士的委托代理人陈XX、被上诉人某保险公司的委托代理人任靖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，瑞得巴士与某保险公司于2011年4月20日，就承保瑞得巴士名下的车辆XXX签订道路客运承运人责任保险合同，约定：承保期限自2011年5月15日至2012年5月14日，保费4300元，投保座位数48，每次事故每座人身赔偿限额247500元，每次事故人身赔偿限额10642500元，每次事故财产赔偿限额107500元，保险期内累计赔偿限额10750000元。特别约定死亡、伤残（含医疗及携带财产）25万元/座（人）/年，其中：医疗5万元/座（人）年，其中：携带行李2500元/座（人）/年。2011年7月19日，案外人孙士智驾驶XXX号大型普通客车与其他车辆发生交通事故，造成车上乘客冯赤英受伤。该交通事故由大连市开发区人民法院受理，并于2014年1月10日作出（2013）开民初字第1071号民事判决书，判决本案瑞得巴士赔偿冯赤英各项损失161977.17元。该判决书认定瑞得巴士对冯赤英全部合理损失在扣除交强险赔偿部分后承担50%的赔偿责任。冯赤英合理的损失包括医疗费176179.34元、住院伙食补助费6800元、营养费3000元、后续治疗费12000元、护理费12240元、误工费73033元、伤残赔偿金55078元、精神损害抚慰金8500元、交通费300元、邮寄费42元、复印费50元、鉴定费3080元，以上合计350302.34元。扣除该案中某保险公司以交强险医疗费用赔偿2594元、以交强险伤残赔偿28004元，剩余合理损失312282.34元。案外人承担157727.17元，瑞得巴士承担154555.17元（312282.34-157727.17元）、精神损害抚慰金4250元、邮寄费42元、复印费50元、鉴定费3080元。同时认定邮寄费42元、复印费50元、鉴定费3080元系实际支出，不属于保险公司理赔范围。判决生效后，某保险公司依此判决进行了理赔，理赔费用为医疗费、后续治疗费（176179.34元+12000元-2594元）X50%＝92792.67元（已超限额，故按限额赔付5万元）；伤残赔偿金、精神损害抚慰金（55078元+4250元-28004元）X50%＝15662元；伙食补助费3400元（6800元X50%）；营养费1500元（3000元X50%）；护理费6120元（12240元X50%）；误工费36516.50元（73033元X50%）；交通费150元（300元X50%）；受理费3090元。上述赔款合计116438.50元，已经理赔。2015年8月28日，瑞得巴士向大连市开发区人民法院支付了（2013）开民初字第1071号案件的赔偿款45538.67元及诉讼费3090元。
原审法院认为，瑞得巴士与某保险公司之间的保险合同合法有效。双方争议焦点系某保险公司对（2013）开民初字第1071号案件认定瑞得巴士承担的医疗费用理赔额度，根据双方签订的道路客运承运人责任保险合同，合同中已明确约定死亡、伤残（含医疗及携带财产）25万元/座（人）/年，其中医疗方面理赔额度为5万元/座（人）/年，故某保险公司依此约定对医疗费、后续治疗费超出5万元限额外未进行理赔，符合合同约定，对于瑞得巴士提出的某保险公司理赔不存在医疗费额度的主张，原审法院不予支持。关于邮寄费42元、复印费50元、鉴定费3080元已经大连市开发区人民法院认定不属于保险公司理赔范围，故对瑞得巴士该部分诉讼请求，原审法院不予支持。某保险公司对精神损害抚慰金计算方式有误，某保险公司按照50%进行理赔不符合上述判决的认定，上述判决已认定瑞得巴士承担精神损害抚慰金4250元，故某保险公司应向瑞得巴士赔偿其余2125元。某保险公司对伤残赔偿金、伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费等款项计算方式与判决认定一致，理赔合理，原审法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条之规定，判决：一、某保险公司于判决生效之日起十日内赔偿瑞得巴士2125元；二、驳回瑞得巴士的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费938元（瑞得巴士已预付），由瑞得巴士负担888元，由某保险公司负担50元，给付瑞得巴士时间同上。
原审法院宣判后，瑞得巴士不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判支持其全部诉讼请求；一、二审诉讼费用由某保险公司承担。主要理由为上诉人投保的保单上并没有“医疗5万元/座（人）年”的内容，投保单与保险单不一致，被上诉人拒不提供投保单，应作不利于被上诉人的事实推定。
某保险公司不同意瑞得巴士的上诉请求，服从原审判决，答辩称：一、保险单是保险合同的载体，应以保险单为准，保险单明确约定了医疗限额为5万元；二、瑞得巴士交纳保险费视为对保险单上约定内容的认可，在此前也从未提出对该医疗限额的异议，并已经按照保险单受偿大部分保险赔偿金，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求予以维持原判。
原审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为，案涉保险合同属责任保险，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称“保险法”）第六十五条第四款的规定，责任保险是指被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案责任保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效。本案争议焦点为：某保险公司是否有权主张医疗赔偿上限为5万元。
医疗赔偿上限5万元的内容，记载于双方共同认可的保险单上，瑞得巴士主张投保单上并无该内容，系某保险公司自行添加的，而某保险公司则主张投保单和保险单上均记载该内容，是双方商议添加，但无法提供投保单。针对该争议焦点，本院认为，医疗赔偿上限5万元，即某保险公司对于医疗赔偿请求超过5万元的部分不承担保险赔偿责任，该条款的性质属于《中华人民共和国保险法》第十七条规定的“免除保险人责任的条款”，根据该条的规定，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称“保险法解释二”）第十三条的规定，保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任，投保人对保险人履行明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。现本案中某保险公司主张医疗赔偿上限5万元为保险合同的约定，但某保险公司直至二审判决作出前，未能提举案涉投保单及其他相关证据。保险单虽有“医疗5万元/座（人）/年”的记载，并在“告知”中记载“保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就免除保险人责任的条款进行了明确说明”，但该保险单并无瑞得巴士的签字、盖章确认，某保险公司现有证据不足以证明其依照保险法解释二第十三条的规定履行了明确说明义务，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，本案中某保险公司主张的医疗赔偿上限5万元的条款不产生效力。
关于某保险公司主张瑞得巴士交纳保险费视为对保险单上约定内容认可的观点及瑞得巴士在此前从未对该医疗限额提出异议且保险单系瑞得巴士提举的证据，应当视为其对该份证据的整体认可的观点。本院认为，瑞得巴士是否曾向某保险公司提出异议的事实及瑞得巴士将保险单作为其证据出示的事实，均不能使某保险公司得以免除其根据保险法解释二所负有的举证义务，某保险公司的该项抗辩没有事实和法律依据，本院不予支持。
综上，在先生效判决确认瑞得巴士的医疗费赔偿责任为92792.67[（176179.34+12000-2594）X50%]元，某保险公司此前以超过医疗限额为由仅支付完毕50000元，欠付医疗部分保险赔偿金42792.67元。原审判决认定某保险公司应支付瑞得巴士2125元（精神损害抚慰金部分赔偿责任，4250元X50%），双方对此均予以认可。故某保险公司应当支付瑞得巴士保险赔偿金为44917.67（42792.67+2125）元。
综上，瑞得巴士的上诉请求具有事实和法律依据，应予支持，原审判决认定事实清楚，但适用法律错误，应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、撤销大连市沙河口区人民法院（2015）沙民初字第3745号民事判决第二项；
二、变更大连市沙河口区人民法院（2015）沙民初字第3745号民事判决第一项为：被上诉人某保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人大连瑞得巴士汽车客运有限公司保险金44917.67元；
如未按本判决确定的给付时间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
三、驳回上诉人大连瑞得巴士汽车客运有限公司的其他诉讼请求。
一审案件受理费938元（上诉人已预付），二审案件受理费938元（上诉人已预付），合计人民币1876元，由被上诉人某保险公司承担1850元，由上诉人大连瑞得巴士汽车客运有限公司承担26元。
本判决为终审判决。
审判长　赵林
代理审判员季震宇
代理审判员孙文英
二一六年四月二十八日
书记员　张文秀