（2016）湘09民终852号 保险纠纷 二审 民事 益阳市中级人民法院 2016-10-24

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：湖南省益阳市赫山区。
负责人:王XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：熊XX，该公司职员，代理权限为一般代理。
委托诉讼代理人：丁X，该公司职员，代理权限为一般代理。
被上诉人（原审原告）：南县通达汽车运输有限公司，住所地：湖南省南县。
法定代表人：谭XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：刘X，湖南金剑律师事务所律师，代理权限为特别授权。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人南县通达汽车运输有限公司（以下简称通达公司）保险合同纠纷一案，不服南县人民法院（2016）湘0921民初545号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年8月19日立案受理后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人熊XX、被上诉人通达公司的委托诉讼代理人刘X到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人某保险公司在本案中不承担赔偿责任。事实与理由：1、本案保险事故，某保险公司已核定了赔偿金额，并告知了通达公司，在通达公司无异议的情况下，某保险公司已支付了理赔款74162元。上诉人在本案中不再承担赔偿责任；2、本案保险事故的损失中，根据合同约定，医保外用药部分费用11982.57元应予剔除。根据邓民希伤情某保险公司认定5个月合情合理，并已实际赔付。后续治疗费根据当地生活水平某保险公司已实际赔偿8000元。
一审被告辩称
通达公司辩称：一审判决正确，应予维持。事实与理由：1、医保外用药不赔，违反了相关法律规定，加重了被上诉人通达公司的责任；2、上诉人某保险公司对伤者的护理日提出异议，但伤者的护理日经鉴定部门鉴定出具了鉴定意见，护理日应认定为15个月。
通达公司向一审法院起诉请求：判令某保险公司支付保险赔偿款差额37766.57元（医药费11982.57元、后续治疗费4000元、10个月护理费20700元、鉴定费700元、交通费384元），并承担本案诉讼费用。
一审法院认定的事实：2014年1月22日，通达公司为该公司所有的发动机号为D4111335江淮面包车在某保险公司处投保了交强险、商业第三者责任险，保险期限均自2014年1月23日至2015年1月22日。2014年12月17日，该承保车辆在南县南茅线14公里处将邓民希撞伤，发生交通事故。该事故，经南县公安局交通警察大队认定通达公司负事故全责。事故发生后通达公司向某保险公司报案。邓民希受伤后住院治疗98天，花费医药费59914.57元。邓民希医疗费由通达公司支付。通达公司与邓民希在交警部门协调下达成赔偿协议：通达公司再行支付邓民希损害赔偿费52800元。2015年10月26日，经益阳市赤沙司法鉴定所鉴定：邓民希伤情评定为十级伤残，建议护理时间15个月，后期治疗医药费预计在12000元左右。本次鉴定鉴定费700元。某保险公司对鉴定意见未提异议。通达公司持医药费发票、鉴定意见书、医院诊断证明、鉴定费发票向某保险公司索赔，某保险公司对通达公司报损费用认定74162元，但剔除医保外用药费用11982.57元，扣除后续治疗费4000元、护理费20700元。
一审法院认为，南县通达公司与某保险公司之间保险合同成立，合法有效，双方当事人均应全面履行合同义务。通达公司为机动车号为D4111335机动车在某保险公司投保了交强险、商业第三者责任险，某保险公司应在保险范围限额内对通达公司因本案保险事故所造成的经济损失予以赔偿。南县通达公司对案外人邓民希已经履行了赔偿义务，某保险公司应依法对通达公司承担保险赔偿责任。保险合同系格式合同，保险条款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”属于明显减轻保险人责任的条款，某保险公司未对相关条款进行提示与明确说明，对当事人不产生效力，故某保险公司不应扣除医药费11982.57元。保险合同中未约定核减30％后期治疗费，某保险公司不应扣除后期治疗费4000元。鉴定意见建议护理时间15个月，某保险公司未提出重新鉴定，视为认可，某保险公司只赔付5个月护理费缺乏依据。保险合同虽约定“未经保险人同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”，但通达公司索赔的医药费、后期治疗费、护理费、鉴定费均属于保险赔偿范围，且未超出保险人应赔偿金额，对某保险公司以该条款扣减保险赔偿款的抗辩理由，不予支持，对通达公司要求某保险公司支付医药费、后期治疗费、护理费、鉴定费的保险赔偿款差额的诉讼请求，予以支持。对通达公司要求某保险公司支付交通费的诉讼请求，因未提供票据，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决：一、由某保险公司在判决生效后15日内支付南县通达汽车运输有限公司保险赔偿款37382.57元（其中医药费11982.57元、后续治疗费4000元、护理费20700元、鉴定费700元）；二、驳回南县通达汽车运输有限公司的其他诉讼请求。案件受理费540元，减半收取270元，由某保险公司负担。
本案二审期间，双方当事人均未提交新证据。
二审查明的事实与一审查明的一致。
二审另查明，本案保险事故发生后，通达公司赔付伤者邓民希医药费59914.57元，其他损害赔偿款52800元，共计112714.57元。2015年12月29日，通达公司向某保险公司申请理赔，某保险公司赔付了医药费48932元、住院伙食补助费2850元，后续治疗费8000元，护理费10350元，残疾赔偿金5030元，共计74162元。
本院认为，通达公司为发动机号为D4111335江淮面包车在某保险公司投保交强险和商业第三者责任险，通达公司与某保险公司之间保险合同关系成立，双方均应按合同约定履行义务。因本案保险事故所造成的损失，双方当事人对住院伙食补助费2850元、残疾赔偿金5030元、鉴定费700元均无异议，本院予以确认。本案二审争议的焦点是医保外用药费用是否应予核减，护理费、后续治疗费应如何确定。
关于医保外用药是否核减的问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，上诉人某保险公司应就本案支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准承担举证责任，因某保险公司未能举证证明，本院对其该项上诉主张不予支持。
关于护理费中护理日的确定。邓民希在保险事故中受损伤致左胫腓骨远端粉碎性开放性骨折，根据《中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.2.14.c项的规定，邓民希左胫腓骨远端粉碎性骨折，护理30～90日。邓民希病历摘要中认定“2015年10月26日术后10月复查对位对线可，见少许骨痂，固定件正常”，在此情形下，益阳赤沙司法鉴定所根据《中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第A.8、A.9的规定，建议护理时间15个月，依据不足。本案中，上诉人某保险公司根据《中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.2.14.c项的规定，结合邓民希的实际情况，确定护理日期为150天，并无不妥，本院予以支持。
关于后续治疗费。益阳赤沙司法鉴定所预计后续治疗费（含二期手术内、外固定摘除）在12000元左右，鉴定结论不确定。本案中，因后续治疗费未实际产生，上诉人某保险公司认可并且已实际赔偿8000元，本院予以认定。如后续治疗费实际发生的金额超过8000元，通达公司可另行主张权利。
综上，上诉人某保险公司的上诉理由部分成立，本院予以支持。一审认定部分事实不清，应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条、第二十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销南县人民法院（2016）湘09民初545号民事判决;
二、某保险公司在sg判决生效后15日内支付南县通达汽车运输有限公司保险赔偿款12682.57元；
三、驳回南县通达汽车运输有限公司的其他诉讼请求。
如未按本判决确定的时间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费540元，减半收取270元，二审案件受理费300元，共计570元，由南县通达汽车运输有限公司负担270元，某保险公司负担300元。
本判决为终审判决。
审判长曾艳红
审判员彭青
审判员刘文煜
二〇一六年十月二十四日
书记员李行