（2015）漯民终字第1085号 人身保险合同纠纷 二审 民事 漯河市中级人民法院 2015-11-04

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：漯河市郾城区。
负责人：朱XX，该公司总经理。
委托代理人：高X，该公司员工。
被上诉人（原审原告尚成学之妻）：田玉萍，女，汉族，住漯河市源汇区。
被上诉人（原审原告尚成学之子）：尚XX，男，汉族，住址同上。
以上二被上诉人共同委托代理人：黄XX，河南平允律师事务所律师。
以上二被上诉人共同委托代理人：丁X，河南平允律师事务所律师。
原审第三人：漯河众泰保安服务有限公司。住所地：漯河市源汇区。
法定代表人：刘XX，该公司董事长。
委托代理人：翟XX，河南许慎律师事务所律师。
上诉人与被上诉人田玉萍、尚XX、原审第三人漯河众泰保安服务有限公司（以下简称漯河众泰公司）人身保险合同纠纷一案，不服郾城区人民法院（2014）郾民初字第2299号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年10月23日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人高X，被上诉人田玉萍、尚XX及其共同委托代理人黄XX、丁X，原审第三人漯河众泰公司的委托代理人翟XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：尚成学于2010年6月进入漯河众泰公司处上班，负责街道巡逻工作，漯河众泰公司为尚成学及其他员工在某保险公司处投保了团体人身意外伤害保险的主险（合计每人18万元）以及意外伤害医疗费用保险的附加险（合计每人2万元），并附有被保险人及受益人名单一份，尚成学是其中一员。保险期间自2013年10月1日0时至2014年9月30日24时止。保险费用由漯河众泰公司从尚成学等工资中予以扣减。
2014年1月24日，尚成学在街上正常值班时，被杨进营驾驶的豫LXXX89号客车撞伤，造成尚成学多发颅骨骨折，上颌骨骨折。尚成学被送入漯河市第二人民医院住院治疗，住院119天，花费医疗费28737.26万元，经鉴定，尚成学在本次事故中所受伤害构成9级伤残。
原审法院另查明：2013年河南省城镇居民人均可支配收入为22398.03元／年。居民服务业和其他服务业为29041元／年。
原审法院认为：一、《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，某保险公司未提供证据证明就其免责条款尽到提示和说明义务，故对某保险公司辩称的尚成学构不成七级以上伤残，不属保险公司赔付范围的答辩意见不予支持。对尚成学的合理损失应予以赔偿。二、尚成学的损失项目及数额：1、医疗费28737.26元，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》）第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。据此，根据本案庭审举证情况尚成学的医疗费应为28737.26元。2、误工费，《人身损害赔偿解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”。本案中尚成学提供证据证明其有固定收入，应按照尚成学提供的工资表中三个月的平均余额计算，误工费11782元（22398.03÷365天×192天）。3、护理费，《人身损害赔偿解释》第二十一条第一款规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。”本案中尚成学受伤后，由其儿子尚XX进行护理，护理费应按2013年河南省城镇居民服务业和其他服务业为29041元／年计算，护理费为9468.16元（29041元／年÷365天×119天）。4、营养费，《人身损害赔偿解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”据此，本案中尚成学治疗损伤加强营养是必要的，故尚成学的营养费应为1190元（10元／天×119天）。5、住院伙食补助费，《人身损害赔偿解释》第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”据此，本案中尚成学要求按照30元／天的伙食补助标准计算伙食补助费，并未超过合理合法标准，故确认尚成学的住院伙食补助费为3570元（30元／天×119天）。6、伤残赔偿金89592.12元（22398.03元／年×20年×20%）。7、精神损害抚慰金，《人身损害赔偿解释》第十八条第一款规定：“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。”《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”据此，本案中鉴于尚成学构成九级伤残，这必然给其造成精神痛苦，其心灵创伤是客观存在的，故对尚成学要求精神抚慰金的请求予以支持，但根据尚成学受伤的程度及本地平均生活水平等综合因素考虑，以确认支持10000元精神抚慰金为妥。8、交通费，尚成学起诉要求某保险公司支付交通费1500元，尚成学提供交通费票据，某保险公司称交通费过高，因交通费是必然产生的费用，酌定为1200元为宜。三、某保险公司在保险限额内应承担的具体损失项目及数额为：1、医疗费20000元。根据保险合同约定，医疗费保险限额为20000元。2、误工费11780.38元。3、护理费9468.16元。4、住院伙食补助费3570元。5、营养费1190元。6、伤残赔偿金89592.12元。7、精神抚慰金10000元。8、交通费1200元。以上合计146800.66元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效后十日内赔偿原告尚成学医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、精神抚慰金等共计人民币146800.66元。二、驳回原告尚成学的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3300元，由原告尚成学负担100元，由被告某保险公司负担3200元。
上诉人某保险公司上诉称：1、上诉人在原审中已经提交了投保单和合同条款，且投保单中被保险人漯河众泰公司认可并加盖公章，应当认定保险人履行了说明义务；2、保险合同条款中约定达到合同约定的七个级别中包含的伤残项目，根据相应的级别给予不同的赔偿比例，而非原审认为的因被上诉人的伤残等级达不到七级，所以不符合赔偿标准。3、对于医疗费，除了限额的规定，合同中约定了应扣除非医保用药、绝对免赔100元、门诊药费绝对免赔200元、剩余的按照80%的比例赔偿，这些应当予以支持。其次，本案保险合同属非车险保险合同，上诉人仅应赔偿尚成学住院期间的医疗费，营养费、伙食补助费等不属上诉人赔偿范围。最后，本案死亡伤残限额下仅包括死亡伤残赔偿金，原审法院把交通、护理等皆归属到死亡伤残项下，判决上诉人承担错误。4、精神抚慰金属于侵权责任的范畴，不应在本案中赔付。5、尚成学所受到的意外伤害是基于交通事故造成，在肇事方及其保险公司对被上诉人进行充分赔付的情况下，被上诉人所受损失已经得到补偿，被上诉人再向上诉人理赔，意图获得双向赔付而受益，违背保险存在意义及其基本原则。综上，原审判决认定事实错误，导致判决结果错误。请求二审法院撤销原审判决，依法改判（不服金额146800.66元）；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人田玉萍、尚XX共同答辩称：1、上诉人称其已对漯河众泰公司就免责条款履行了提示和说明义务没有任何事实根据。2、尚成学的伤残鉴定是源汇区人民法院委托鉴定机构作出的，该事实也被已经生效的（2014）源民二初字第54号调解书确认，原审判决上诉人按照九级伤残赔偿标准向尚成学支付赔偿金认定事实正确。3、即使按照上诉人所述的保险条款计算，尚成学住院期间花费也远超过其医疗费保险限额2万元，故原审法院判令上诉人支付2万元医疗费有事实和法律依据。另外，原审法院将护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神抚慰金等归入死亡伤残赔偿金项下符合法律规定。4、本案为保险合同纠纷，与交通事故损害赔偿是两个不同法律关系，根据《保险法》的规定，尚成学在交通事故中得到赔偿与本案赔偿并不矛盾，且根据民事权利义务相一致原则，尚成学所在单位从尚成学工资中预留部分为职工缴纳意外伤害保险金，在发生保险事故后，理应由保险公司对尚成学进行赔偿。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
原审第三人漯河众泰公司答辩意见同被上诉人答辩意见。
二审经审理查明事实与原审查明事实相同，本院予以确认。
二审另查明，尚成学于2015年8月18日死亡，田玉萍、尚XX作为其继承人申请参加诉讼。
根据各方当事人的诉辩意见，归纳本案的争议焦点为：原审判决某保险公司赔偿尚成学的各项损失是否正确。
本院认为：1、本案保险合同属于人身保险合同，对该类合同中的赔偿和追偿问题，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定如下：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”据此，保险合同中的被保险人或者受益人可以重复受偿，且本案保险合同中也未约定若被保险人或受益人从第三人处获得赔偿后，保险人不再给付保险金，故尚成学虽然已经从交通事故肇事方获得赔偿，上诉人仍应对尚成学承担赔偿责任。2、上诉人为证明其就保险合同约定的免责条款尽到提示和说明义务，仅提供了投保单和保险合同条款作为证明，但投保单上仅有漯河众泰公司加盖的印章，并没有显示上诉人对保险合同约定的免责条款作出了足以引起投保人注意的提示以及对免责条款的内容向投保人作出了明确的说明，故上诉人并未就保险合同约定的免责条款尽到提示和说明义务，本案保险合同中约定的免责条款属于无效条款，合同约定的应予赔偿的七个级别伤残项目部分，亦属于无效的免责条款，即使尚成学的伤残不包含在此七个级别内，也不应因此免除上诉人对尚成学的赔偿责任。3、尚成学诉请的医疗费数额为28737.26元，原审判决上诉人赔偿20000元，并没有超出保险合同约定的赔偿范围和比例；原审判决上诉人赔偿的护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费，均属于尚成学受伤住院后所应当或已经实际支出的费用，均符合法律规定。上诉人上诉称不应赔偿上述几项损失没有法律和事实依据，不应予以支持；法律并未规定精神抚慰金不属于人身保险合同赔付范围，本案保险合同也未对此事项进行约定，尚成学因事故受伤致残，必然会导致其精神痛苦和心灵创伤，应当给予其精神抚慰金作为精神补偿，原审判决支持的精神抚慰金数额适当。原审认定的伤残赔偿金数额符合法律规定，上诉人对此也未提出异议，本院予以确认。综上，原审法院对尚成学各项损失的认定并无不当，应予以维持。4、因尚成学已在原审判决作出后死亡，田玉萍、尚XX作为其继承人参加诉讼，故原审判决上诉人赔偿尚成学的各项损失应直接支付给田玉萍和尚XX。综上，某保险公司的上诉请求，没有事实和法律依据，本院不予支持；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3236元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　刘　超
审判员　缑兵伟
审判员　马甲恒
二〇一五年十一月四日
书记员　胡鲲鹏