（2014）深中法民终字第2412号 人身保险合同纠纷 二审 民事 深圳市中级人民法院 2015-01-27

上诉人（原审原告）陈XX。
委托代理人钟红涛，广东韶大律师事务所律师。
上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人尤程明，总经理。
委托代理人蔡晓东，广东融关律师事务所律师。
原审第三人深圳市凯俊达货运有限公司。
法定代表人吴月勤。
上诉人陈XX因与上诉人及原审第三人深圳市凯俊达货运有限公司人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2014）深福法民一初字第1470号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明，2011年9月11日，原告发生交通事故。事故发生经过、原告治疗情况与原告所述一致。事故发生后，原告共住院28天、支付医疗费20410.43元、构成十级伤残（右内后踝骨折、右腓骨中段骨折）等事实，已经在韶关市武江区人民法院（2013）韶武法民一初字第244号民事判决书中予以确认。
2011年7月8日，第三人为其包括原告在内的86名员工向被告投保了短期健康保险和意外伤害保险（团体险），保险内容为意外伤害住院津贴保险金3600元、意外伤害住院和门急诊保险金20000元、意外伤害身故和残疾保险金200000元。保险单约定了意外伤害身故和残疾保险金在七级伤残以上的赔付比例，未约定意外伤害住院津贴保险金、意外伤害住院和门急诊保险金的赔付比例或免赔情形。
原审庭审时，原、被告就原告诉请的三项保险赔偿金各执己见。原告确认（2013）韶武法民一初字第244号民事判决书确定的赔偿款，保险公司赔付的部分已经执行到位。
陈XX向原审法院提出的诉讼请求为：1、被告向原告支付意外伤害住院津贴保险金3600元、意外伤害住院和门急诊保险金20000元、意外伤害身故和残疾保险金60453.42元；2、第三人与被告承担连带赔偿责任；3、本案诉讼费用由被告承担。
原审认为，本案是人身意外伤害保险合同（附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴）纠纷案件。原、被告的保险合同，系当事人真实意思表示，合法有效。合同当事人应按合同约定履行义务，享受权利。合同约定不明确的，应按有利于投保人、被保险人或受益人的原则作出解析。
关于意外伤害住院津贴保险金，保险合同未对意外伤害住院津贴的计算方法作出约定，原告实际住院共28天，其请求被告支付意外伤害住院津贴保险金3600元，没有违反保险合同的约定且没有违反公平合理原则，原审法院予以支持。
关于意外伤害住院和门急诊保险金，保险合同未对意外伤害住院和门急诊保险金的赔付比例或免赔情形作出约定，原告实际支付医疗费20410.43元，其请求被告支付意外伤害住院和门急诊保险金20000元，没有违反保险合同的约定，原审法院予以支持。
关于意外伤害身故和残疾保险金，保险合同约定在构成七级伤残以上才能按比例计算意外伤害身故和残疾保险金，原告构成十级伤残，未达到保险合同约定的赔付条件，其请求被告支付意外伤害身故和残疾保险金60453.42元，没有合同依据，原审法院不予支持。
原告请求第三人与被告承担连带赔偿责任，没有法律依据，原审法院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百四十四条的规定，判决：一、被告某保险公司应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告陈XX意外伤害住院津贴保险金3600元；二、被告某保险公司应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告陈XX意外伤害住院和门急诊保险金20000元；三、驳回原告陈XX的其他诉讼请求。本案案件受理费1902元（已由原告预交），减半收取951元，由原告负担685元，由被告负担266元。
上诉人陈XX不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1、维持原审判决第一、二项；2、撤销原审判决三项，改判被上诉人支付意外伤害残疾保险金60453.42元；3、一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由是：一、原审对保险合同约定争议处理和法律适用条款理解错误。判断是否存在伤残及评定标准必须依据国家制定的统一标准，即国标《道路交通事故受伤人员伤残评定2002》，而不是某个行业协会的标准。某行业协会并不具备制定并发布国家标准的职权或职能，可见，被上诉人提供《给付表》中对人身残疾评定标准及伤残等级进行约定，显然违背法律规定，属于无效条款。二、从该《给付表》中对伤残程度规定的内容明显少于前述国标的规定，排除被保险人的正当权益，减轻被上诉人责任。同时《给付表》的约定显然是以损害被保险人的合法权利为代价，违背了社会公序良俗的基本原则。三、被上诉人与第三人对伤残承担判断的标准及伤残等级的约定，侵害了上诉人合法权益，违背《中华人民共和国合同法》第五十二条规定，属于无效条款。二审调查时，陈XX补充了如下上诉意见：一、保单第二页载明的“凡参与该保险…均符合险种…并了解保障内容…办理事项”，因为该保单是深圳市凯俊达货运有限公司与某保险公司签订的，上诉人作为员工并不知道保障内容是什么，某保险公司按照给付表来支付赔偿、而且给付表是格式条款，不符合法律规定，其中约定的等级是七级，标准也没有法律依据，超出了司法鉴定的标准。保单的第十九条第二款第四项已清楚载明“二级以上或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的鉴定意见书”，鉴定标准有十个级别，而给付表中的等级只有七个级别，根据合同法的规定，对合同的理解、解析应该做有利于被保险人的理解。
被上诉人某保险公司答辩称：一、陈XX的上诉请求没有依据，这份保险合同是保险人与投保人之间就保险责任期限等相关内容达成的一份保险协议，如果说被保险人认为投保人未尽说明义务，将导致合同无效，而不是条款任意解释，我方会退还相应的保险费，但我方不承担相应的责任。二、给付表作为保险条款的一部分，是由某保险公司与深圳市凯俊达货运有限公司之间达成的，深圳市凯俊达货运有限公司有盖章确认，给付比例表也经过了保险监管机构的审核，并不存在违反法律规定一说，而且保险合同本身是合同纠纷，即在不违反法律规定的情况下，双方达成一致，双方就要遵守，给付表并没有违反法律规定，并没有以侵权受到的伤害就要在保险合同中得到赔偿的说法。
上诉人某保险公司亦不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销原审判决第一项、第二项，改判支付被上诉人住院津贴560元、医疗保险金310．43元、驳回被上诉人其他诉讼请求；2、被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。主要事实和理由是：一、在本案所涉保单上，已经注明该保额为309600元，投保人数为86人，住院天数上限为180天，因此，每天的住院津贴为：309600元÷86人÷l80天=20元／天。被上诉人住院28天，因此，被上诉人应支付的住院津贴为：20元／天X28天=560元。二、被上诉人的医疗费20000元不应得到重复赔偿。1、一审已认定被上诉人已从其他途径获得了20000元医疗费赔偿，而其总医疗费用为20410．43元，扣除20000元，还剩余410．43元，超过100元的部分为310．43元。因此，上诉人应支付的医疗保险金金额应为310．43元。2、被上诉人的医疗费用不应得到重复赔偿。保险的目的在于“分散风险，填补损害”，被上诉人作为被保险人，其因意外伤害而产生的医疗费用，实际上属于一种财产性损失，如果其同时享有多个损害赔偿请求权、保险赔偿请求权，则违反了保险填补损害的原则，被保险人有不当得利之嫌。人身保险所保护的内容为被保险人生命身体之完整不受侵害性，基于人的生命身体的无价性，即使被保险人获得多次的赔付，也不能填补被保险人的损失，因此无不当得利的可能，因此也不存在超额保险、重复保险。但意外伤害保险中关于医疗费用的保险，其目的仅在于填补被保险人为治疗伤病所产生的费用，被保险人不能因伤病的治疗而获得不当利益，因此，医疗费用不应得到重复赔偿。
被上诉人陈XX答辩称：一、因保险公司与深圳市凯俊达货运有限公司签订的保险合同对此已清楚载明，被保险人因遭受意外伤害的，司机的住院津贴保险金是3600元，所以某保险公司认为住院津贴560元是错误的。二、某保险公司称两万元的医疗费不能重复赔偿没有法律依据。保险合同第十四条“被保险人因遭受意外事故在医院进行治疗，本公司就…100%的比例给付意外伤害医疗伤害保险金”，本案被保险人是陈XX，陈XX所支付的医疗费用应该以两万元计算。新保险法第四十六条规定了被保险人因为第三人的行为而发生死亡、伤残或疾病的，保险人向被保险人支付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人仍有权向第三者请求赔偿，该条款明确规定被保险人可以获得双份的赔偿。
原审第三人未发表意见。
本院经审理查明，原审查明的基本事实清楚，本院予以确认。
另查明，某保险公司提供的《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》第三条规定，本保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起l80日内因该事故在符合本附加保险合同第十条释义的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”。被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金，但在本保险期间内，对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金天数以180天为限，当累计给付天数达到180天时，本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止。《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款》第三条规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。《平安团体意外伤害保险条款》第五条（二）残疾保险责任规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。
本院认为，本案系人身保险合同纠纷，原审第三人深圳市凯俊达货运有限公司为其员工投保了上诉人某保险公司的“平安附加意外伤害住院团体收入保障保险”、“平安附加意外伤害团体医疗保险”以及“平安团体意外伤害保险”，双方签订的涉案保险合同系各自真实意思表示，合法有效，双方均应按照合同约定享有权利及履行义务。综合两上诉人的上诉及答辩观点，本案焦点问题在于上诉人某保险公司对上诉人陈XX就涉案三项保险险种所应承担的赔偿责任。
首先，对于意外伤害住院津贴保险金，涉案保单已清楚载明，该险种保额为309600元，投保人数为86人，而该险种保险条款亦载明住院天数上限为180天，给付方式为“就合理住院天数”、“按照日额给付”。因此，被保险人陈XX每日住院津贴为20元（309600元÷86人÷l80天），其住院28天，保险公司应支付的住院津贴为560元（20元／天×28天）。某保险公司对此上诉意见具有合同依据本院予以支持。
其次，对于意外伤害医疗保险金。陈XX因涉案事故实际支付医疗费20410.43元，扣除其已从其他保险公司获赔的20000元之后还剩余410．43元，超过100元的部分为310．43元。因此，按照保险合同的约定，某保险公司仅应承担剩余部分医疗费用的保险责任，其应向陈XX支付的医疗保险金为310．43元。某保险公司对此上诉意见具有合同依据本院予以支持。陈XX辩称其根据保险法第四十六条的规定有向第三者追偿的权利，前述法律规定中的“第三者”系指造成被保险人死亡、伤残或疾病的第三者，并非本案中的某保险公司，陈XX对该法条理解错误，对其主张可以重复赔偿医疗费用的答辩意见本院不予采纳。
最后，对于意外伤害身故和残疾保险金，《比例表》系《平安团体意外伤害保险条款》中的内容，而该保险条款属于涉案保险合同的构成部分。保险公司是否承担此项赔付责任应依据合同约定，而合同约定被保险人因事故造成前述给付表所列残疾之一的，保险公司才承担相关赔偿责任。本案中，陈XX的伤情未达到给付表所列残疾程度，原审认定其要求保险公司支付保险金没有合同依据是正确的。就陈XX的上诉意见，本院认为，根据原审第三人深圳市凯俊达货运有限公司签署的投保单，其在投保涉案险种时已收到了某保险公司出具的险种条款，某保险公司已向其介绍了条款内容，尤其就保险责任等做了明确说明。因此，双方的权利义务均应以该保险合同条款的约定为准。本案保险合同是原审第三人为其员工利益而订立的合同，前述“残疾保险责任”虽然是格式条款，但条款表述清楚、明确，不存在有两种以上解释的情形，应按照通常理解解释。故有关陈XX主张其不知道保障内容、给付表属于格式条款不符合法律规定应作出有利于被保险人理解的上诉意见依据不足，本院不予采纳。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求具有事实及法律依据，本院予以支持。上诉人陈XX的上诉请求缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律及实体处理不当，本院予以纠正。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销广东省深圳市福田区人民法院（2014）深福法民一初字第1470号民事判决第三项；
二、变更广东省深圳市福田区人民法院（2014）深福法民一初字第1470号民事判决第一项为：上诉人某保险公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿上诉人陈XX意外伤害住院津贴保险金560元；
三、变更广东省深圳市福田区人民法院（2014）深福法民一初字第1470号民事判决第二项为：上诉人某保险公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿上诉人陈XX意外伤害住院和门急诊保险金310．43元；
四、驳回上诉人陈XX的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1902元，减半收取951元，由上诉人陈XX负担900元，由上诉人某保险公司负担51元；二审案件受理费2090元，由上诉人陈XX负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　孙　虹
代理审判员　　陈云峰
代理审判员　　刘　燕
二〇一五年一月二十七日
书　记　员　　邓　懿