（2018）川18民终393号 财产保险合同纠纷 二审 民事 雅安市中级人民法院 2018-05-03

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：四川省德阳市区。
负责人：骆XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：雷X，四川天责律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：雅安世捷开元汽车运输服务有限公司，住所地：四川省雅安市雨城区。
法定代表人：顾XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：蔡X，雅安市雨城法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人雅安世捷开元汽车运输服务有限公司（以下简称雅安世捷公司）财产保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院（2018）川1802民初17号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月28日立案后，依法组成合议庭，于2018年4月25日公开进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回雅安世捷公司全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由雅安世捷公司承担。事实和理由：一、一审判决确定的医疗费数额不当，按照《机动车交通事故责任强制保险条例》、卫生部《道路交通事故受伤人员临床治疗指南》及保险条款的规定，李正成就医花费的医疗费为73589元，某保险公司的赔偿数额还应扣减20%通常标准的非社保用药，即58871.2元；二、本案中被保险车辆驾驶人王兴不具有营业性运输车辆的从业资格证，根据交通部《道路运输从业人员管理规定》的相关规定和案涉商业三者险保险条款第二十四条第二项的约定，某保险公司在本案商业三者险中不应承担赔付义务；三、一审中，某保险公司提交的投保单内的投保单声明和保险单的第一条的记载均能证明保险人已经就免责条款向雅安世捷公司履行了提示和明确说明义务，一审判决认定某保险公司未尽到该两项义务显然错误。
雅安世捷公司辩称，一、一审中确定的李正成医疗费73589元，有相应票据作为依据，能够证明保险事故中发生的医疗费实际情况，一审法院对该部分争议事项的处理意见正确；二、某保险公司关于扣除20%非社保用药的主张没有合同约定，本案中没有相应法律依据，某保险公司该上诉请求不能成立；三、关于王兴没有取得运输从业资格证的问题，交通运输管理部门仅是对相关从业人员职业素养的要求，但并非对驾驶资格的考核，驾驶人没有取得运输从业资格证，并不代表其没有驾驶车辆的资格，也不因此显著增加所驾驶机动车发生交通事故的概率，进而增加保险公司理赔的风险，某保险公司以王兴没有取得道路运输从业资格证为由拒绝理赔，是加重投保人、被保险人责任的行为，即使保险合同条款中有类似的约定，也应认定条款对投保人、被保险人不产生法律约束力；四、某保险公司主张责任免除条款对雅安世捷公司产生法律约束力，应当举证证明其完成了《中华人民共和国保险法》所规定的如实告知和明确说明义务，但某保险公司并未完成该部分要件事实成立的举证证明责任，应当承担举证不能的不利后果。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
雅安世捷公司向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付其保险金99589元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：王兴将其所有的川TXXXXX号重型自卸货车挂靠在雅安世捷公司名下，并于2016年10月19日在某保险公司处投保了交强险及第三者商业险100万元。同年12月25日19时许，王兴驾驶川TXXXXX号重型自卸货车，沿国道108由雅安市荥经县往雅安市雨城区方向行驶，行驶至108国道2399KM+600M(八步加油站)处时，与前方从右至左横过道路的行人李正成发生碰撞并致其受伤，王兴为李正成垫付抢救费73589元。2016年12月30日，李正成经抢救无效死亡。王兴为此支付了丧葬费26000元。2017年1月24日，经公安交警部门认定，王兴承担此次事故全部责任。该交通事故损害赔偿纠纷已经人民法院妥善处理完毕。由于某保险公司以出险驾驶员王兴无从业资格证为由，针对垫付的保险理赔款99589元予以拒赔，导致本案纠纷的发生。
一审法院认为，雅安世捷公司与某保险公司签订的机动车交通事故责任强制保险合同、机动车第三者责任险保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律法规的禁止性规定，合法有效，双方当事人均应按合同约定履行各自义务。本案争议的焦点是：1.雅安世捷公司是否系本案适格主体；2.某保险公司针对代垫的医疗费中是否应当扣减20%的通常标准非社保用药费用；3.某保险公司是否已经对投保人就免责条款尽到了特别提示和说明义务。对此，一审法院综合评析：雅安世捷公司虽系川TXXXXX号重型自卸货车的挂靠车主，但均以自己的名义与某保险公司所签订的保险合同，故根据合同的相对性原则，雅安世捷公司以自己的名义参加诉讼符合法律规定。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”的规定，保险合同是最大的诚信合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法律义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容作出明确解释，合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，由于某保险公司未能提供充分的证据证明对该免责条款的具体内容作出明确解释和提示义务，应当自行承担不利的后果。涉案的医疗费均属于救治李正成所产生的物质损失，不应当视医保药物与否而有所区别，同时亦没有可以从保险赔偿中扣减费用的法律或合同依据。为此，雅安世捷公司诉讼请求诉请某保险公司赔偿其垫付的保险理赔款99589元的主张，应予支持；某保险公司的辩解理由于法无据，不予采纳。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，判决：某保险公司于判决生法律效力之日起十日内支付雅安世捷公司保险理赔款99589元。案件受理费2290元，减半收取1145元，由某保险公司承担。
本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。
二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，根据某保险公司上诉理由，雅安世捷公司答辩意见，一审中双方当事人举证、质证的情况，结合审理查明的事实，本案二审阶段争议焦点主要包括以下两个方面，分述如下：
一、案涉保险事故中李正成产生医疗费应否扣除20%非社保用药
“基本社保”即国家基本医疗保险，是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。涉案保险合同中，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于参加保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照国家基本医疗保险进行理赔，就明显降低了保险公司的风险，限制了被保险人的权利。因此，某保险公司该部分主张有违诚信原则，不予支持。
二、某保险公司应否在本案中承担雅安世捷公司主张的保险理赔责任
根据查明的事实，某保险公司主张不应承担本案赔偿责任的依据是《机动车综合商业保险条款》第二十四条第（二）项第6点“驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书”的约定，该约定从形式上来看，是以印刷体的方式载明在保险条款中，符合《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款”的特征，在解释时应当依照《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”的规则进行。某保险公司所引用的责任免除条款可以作出的解释并不能准确理解出所规制的目的系唯一的。因此，在对该条款的理解上存在两种以上的解释结论，本案中应当作出对某保险公司不利的解释。一审法院判令某保险公司承担保险责任的处理意见正确，应予维持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院处理结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2290元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　刘入源
审判员　　刘锡阳
审判员　　邓　飞
二〇一八年五月三日
书记员　　任　颜