（2017）云2801民初2324号 人身保险合同纠纷 一审 民事 景洪市人民法院 2017-09-20

原告：程XX，女，汉族，住景洪市。
委托诉讼代理人：熊X，系云南博宏律师事务所律师。
被告：某保险公司。住所地：景洪市**号。
统一社会信用代码：91532800673633XXXX。
主要负责人：杨XX，职务：总经理。
委托诉讼代理人：李X，男，系被告某保险公司员工。
原告程XX与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2017年7月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告程XX委托诉讼代理人熊X，被告某保险公司委托诉讼代理人李X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告程XX向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告团体意外伤害残疾保额98444.44元、意外伤害医疗2万元、意外伤害津贴9000元；2、本案诉讼费由被告承担。在诉讼中，原告程XX变更或增加诉讼请求中伤残赔偿金为57222元。事实及理由：2016年3月4日，原告所在公司西双版纳州公路建设质量检测中心作为投保人向被告为本公司包括原告在内的25名员工购买了被告阳光意健组合险的团体意外伤害保险条款（2014版）保险单。保险期间为2016年3月5日至2017年3月4日，其中关于本保险单保险合同要素摘要表现是主险意外伤害身故每人保额30万元，团体意外伤害残疾保额30万元，附加意外伤害医疗2万元，意外伤害住院津贴9000元。原告所在公司于当日一次性支付保险费11500元。2016年6月30日上午时许，原告驾驶电动车去单位上班行驶至勐泐大道山水云天的前段路段时，被牛撞伤，送至西双版纳州医院抢救治疗，自2016年6月30日至2016年7月23日住院治疗。经西双版纳明信司法鉴定中心出具《司法鉴定意见》评定为，轻伤一级、十级伤残，误工期150天、护理期60天。原告在此次事故中受伤所产生各项经济损失如下：1、医疗费赔偿金额：35127.26元，住院费31400.69元+门诊费（480+27.1+69.47）+后续康复费350元/10天1疗程×9疗程（医生建议康复至少三个月的疗程）；2、误工费：原告工资（元/天）×误工时间=4785元/月÷30日=固定收入的误工费23925元；3、护理费：200元/天×60天=12000元；4、交通费1647.18元（往返医院和家产生的滴滴出行费用）+925.99元+20.4元=2593.57元；5、鉴定费：1800元；6、伤残赔偿金：工资4785元/月×7个月=33495元；7、住院伙食补助费：150元/天×23天=3450元；8、营养费：100元/天×60天=6000元；9、精神抚慰金：5000元，共计127444.44元。原告多次与被告协商赔偿事宜均被拒绝。为此，提起诉讼，请求人民法院依法判决，支持原告的诉讼请求。
被告某保险公司承认原告程XX所主张的事实，但认为，在保险单的项目上记录明确，意外伤害伤残限额为30万元，附加意外医疗限额2万元，住院津贴住院期间有三天是免赔，总限额是9000元。根据保险合同，被告只能在伤残的范围内赔偿，且伤残十级只能按照伤残赔偿金限额10%赔偿，原告提出的其他赔偿不在保险范围内。原告在合同约定的住院津贴按照50元天进行赔偿，且有三天的免赔额，医疗费用无异议，按保险合同约定2万元限额赔偿。根据保险条款第五条第二项，原告的鉴定与被告的鉴定标准不一致。被告保险范围不包括原告提出的赔偿计算清单2、3、4、5、8、9。
本院认为，被告某保险公司承认原告程XX所主张的事实，故对原告程XX主张的事实予以确认。本案适用法律争议焦点：保险赔偿范围的确定问题。被告某保险公司向西双版纳州公路建设质量检测中心提供了《意外险和健康险投保单（团体）》及《团体意外伤害保险条款（2014版）保险单》，且投保人西双版纳州公路建设质量检测中心按约定支付了保险费，西双版纳州公路建设质量检测中心与被告某保险公司保险合同关系成立并合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”，该法第二十三条第一款的规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情况复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”，该条第二款的规定：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”。本案中，西双版纳州公路建设质量检测中心为与其有劳动关系的原告程XX向被告某保险公司购买了团体意外伤害保险，原告程XX在保险合同约定的期限内发生保险事故（被牛撞伤致残），被告某保险公司应承担保险责任。原告程XX要求被告某保险公司承担赔偿责任的诉请，符合法律规定和本案事实，应予以支持。但具体的赔偿范围及标准，应按照《意外险和健康险投保单（团体）》及《团体意外伤害保险条款（2014版）保险单》约定的赔偿范围及标准计算。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”，该条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足于引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，被告某保险公司向投保人西双版纳州公路建设质量检测中心提供的《投保单》及《保险单》中对意外伤害残疾赔偿金比例赔付均未作提示（《投保单》及《保险单》意外伤害残疾赔付比例栏中均为空白，且在《保险单》中仅对意外伤害医疗和意外伤害住院津贴赔付比例、日给付金额、免赔额、免赔天数进行了特别约定，但对意外伤害残疾赔付比例（无任何约定），且未提供证据证明已向投保人西双版纳州公路建设质量检测中心或者已向原告程XX明确说明意外伤害残疾赔偿金比例赔付内容。因此，被告某保险公司主张比例赔付的抗辩，不符合法律规定和本案事实，应不予支持。原告程XX要求被告某保险公司赔偿误工费、护理费、交通费、鉴定费、营养费、精神抚慰金的诉请，无《投保单》及《保险单》约定和法律规定，应不予支持。原告程XX诉请保险金赔偿范围和计算标准确定如下：1、意外伤害残疾赔偿金确定问题，根据《投保单》及《保险单》对意外伤害残疾赔偿金约定了每人保额为30万元，但未约定计算标准（比例赔付），因此，应参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，以及云南省高级人民法院和云南省公安厅《关于印发2016年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准的通知》的文件精神，结合原告程XX的诉讼请求，确定意外伤害残疾赔偿金：2016年城镇常住居民人均可支配收入28611元×20年×伤残系数10%=57222元；2、意外伤害医疗赔偿金的确定，根据《投保单》及《保险单》约定意外伤害医疗赔偿金：医疗费31400元×90%=28260元，超过保险金额限额2万元，应以2万元为准；3、意外伤害住院津贴的确定问题，根据《投保单》及《保险单》约定意外伤害住院津贴（住院伙食补助费）：日给付金额50元/日×住院治疗天数24天（2016年6月30日-2016年7月23日）-3天=1050元，未超过保险金额限额9000元，应以1050元为准。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条规定，判决如下：
一、自本判决发生法律效力之日起十日内，被告某保险公司向原告程XX支付意外伤害残疾保险金57222元；
二、自本判决发生法律效力之日起十日内，被告某保险公司向原告程XX支付意外伤害医疗保险金20000元；
三、自本判决发生法律效力之日起十日内，被告某保险公司向原告程XX支付意外伤害住院津贴1050元；
四、驳回原告程XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费2849元，减半收取1425元，由原告程XX负担425元，由被告某保险公司负担1000元，并由被告某保险公司向原告程XX径付。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省西双版纳傣族自治州中级人民法院。
双方当事人在上诉期限内均未提起上诉的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行。申请强制执行的期限为两年。
审判员　　雷卫东
二〇一七年九月二十日
书记员　　亚　丽