（2015）宿中民二终字第00188号 责任保险合同纠纷 二审 民事 宿州市中级人民法院 2015-08-17

上诉人（一审被告）：某保险公司，住所地安徽省宿州市。
负责人：尹XX，该分公司经理。
委托代理人：吴XX，该分公司职工。
被上诉人（一审原告）：宿州市大众汽车出租有限责任公司，住所地安徽省宿州市经济开发区。
法定代表人：马XX，该公司经理。
委托代理人：巩XX，该公司职工。
上诉人因与被上诉人宿州市大众汽车出租有限责任公司（以下简称宿州大众汽车出租公司）保险合同纠纷（二审纠正为责任保险合同纠纷）一案，不服安徽省宿州市埇桥区人民法院于2015年4月13日作出的（2015）埇民二初字第00065号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月20日受理后，依法由审判员欧阳顺担任审判长，与审判员吴昊彧、代理审判员梁化成组成合议庭，于2015年6月26日公开开庭进行了审理。某保险公司的委托代理人吴XX，宿州大众汽车出租公司的委托代理人巩XX到庭参加诉讼。现已审理终结。
宿州大众汽车出租公司一审诉称：2013年7月2日，其公司名下皖L×××××号机动车在某保险公司投保交强险、商业险等险种，其中车辆损失险保额为10万元（不计免赔），第三者责任险50万元等。2014年3月8日，该车辆在宿州市经济开发区处与行人张爱华发生交通事故并导致车辆损失，导致伤者住院。宿州大众汽车出租公司为此垫付医药费人民币5500元。请求法院依法判令某保险公司支付宿州大众汽车出租公司垫付医药费人民币5500元，并承担本案的诉讼费用。
某保险公司一审辩称：1、受害人张爱华住院的医保不能报销费用为5263.75元，其公司只能赔付约定的医药费用即不能报销费用之外的部分236.25元（5500元-5263.75元）。2、某保险公司在诉讼案中不应承担诉讼费用。请求驳回宿州大众汽车出租公司的诉讼请求。
一审法院认定：2013年7月2日，宿州大众汽车出租公司为其名下皖L×××××号机动车在某保险公司投保交强险、商业险等险种，其中车辆损失险保额为10万元（不计免赔），第三者责任险50万元等。保险期间自2013年7月5日零时起至2014年7月4日二十四时止。2014年3月8日，皖L×××××号机动车在宿州市经济开发区处与行人张爱华发生交通事故并导致车辆损失，导致伤者住院，宿州大众汽车出租公司垫付医药费5500元。2014年12月17日，安徽省宿州市埇桥区人民法院作出（2014）宿埇民一初字第05044号民事判决，扣除该公司驾驶员巩XX为伤者垫付的医药费5500元，宿州大众汽车出租公司已将该医药费5500元付给驾驶员巩XX。
宿州大众汽车出租公司提出理赔申请，某保险公司拒绝理赔，并称埇桥区医保中心对伤者的医保审核意见受害人张爱华住院的医保不能报销费用为5263.75元。
一审法院认为：投保车辆在保险期内因交通事故造成的第三者受伤属于保险范围，要求某保险公司赔偿损失，有事实和法律依据，予以支持。某保险公司认为损失的数额应以保险合同特别约定为准，只赔付236.25元之理由不能成立，埇桥区医保中心医保审核意见不能证明其证明目的，不予采纳。依据《中华人民共和国保险法》第五十七条的规定，判决：某保险公司于判决生效后10日内赔偿宿州大众汽车出租公司理赔款5500元。案件受理费25元，由某保险公司承担。
某保险公司上诉称：其公司与宿州大众汽车出租公司签订的保险合同，某保险公司垫付的医药费5500元，经医保中心鉴定受害人张爱华住院支出的费用中不能报销费用为5263.75元，故，某保险公司只能赔付236.25元。请求二审法院撤销一审判决，改判支持某保险公司的上诉请求。
宿州大众汽车出租公司在庭审中辩称：1、伤者所用药品是医院根据伤者病情需要开出，投保人、伤者均不是专业人员，无法判断所用药品是否是医保用药，在保险限额范围内的费用保险公司应当承担赔付义务；2、某保险公司在签订保险合同时并未明确解释何为国家基本医疗保险标准，投保人如何辩解所用药品是否符合该标准。综上，该格式条款系某保险公司提供，违反了公平原则，也未向投保人进行明确说明应为无效。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
当事人所举证据与一审相同，相对方质证意见与一审一致，本院认证意见同于一审。
经审理查明：一审查明事实属实，本院予以确认。
另查明：伤者张爱华起诉巩XX、宿州大众汽车出租公司、某保险公司机动车交通事故责任纠纷一案中，安徽省宿州市埇桥区人民法院作出（2014）宿埇民一初字第05044号民事判决，判令张爱华支出的医疗费（扣除宿州大众汽车出租公司垫付的5500元）等费用首先在交强险中予以赔付，超出部分在商业险中赔付。
归纳当事人诉辩意见，本案二审的争议焦点是本案应否自某保险公司应当支付的理赔款中扣除5263.75元。
本院认为：某保险公司上诉认为应当扣除5263.75元非医保用药费用的理由是案涉商业险中约定非医保用药属于免赔范围。审理认为，张爱华支出的大部分医药费用经生效民事判决判令某保险公司在交强险中进行赔付，并且该生效判决判令赔付的仅是医药费数额，并未对医保用药及非医保用药进行区分。而某保险公司提供的埇桥区医保中心医疗科出具的“医疗保险医药范围审核意见”系对张爱华支出的全部医药费用进行审核。现无法判定某保险公司在交强险中赔付的医药费用是否包含非医保用药部分，该保险公司与张爱华、宿州大众汽车出租公司对应否在交强险中先予扣减非医保费用在案涉第三者责任保险合同中也未进行明确约定。因此，该公司主张将非医保用药部分全部在第三者责任保险中免除赔付的上诉意见无事实依据，本院不予支持。
综上，一审判决认定事实清楚，程序合法，裁判结果正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　欧阳顺
审　判　员　　吴昊彧
代理审判员　　梁化成
二〇一五年八月十七日
书　记　员　　蔡　玲