（2018）云2322民初419号 人身保险合同纠纷 一审 民事 双柏县人民法院 2018-11-14

原告：孔X甲，男，汉族，退休人员，住云南省南华县。
委托诉讼代理人：孔X乙，女，汉族，公务员，住云南省昆明市五华区，现住云南省南华县。代理权限：特别授权代理。系原告之女。
委托诉讼代理人：张X，男，彝族，事业单位人员，住云南省南华县，现住云南省南华县。代理权限：特别授权代理。系原告女婿。
被告：，住所地：云南省楚雄州南华县（源泰湖畔佳苑）；
负责人：何XX，公司经理；
统一社会信用代码：91532324781664XXXX。
委托诉讼代理人：李XX、段XX，云南瑞志律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
原告孔X甲与被告甲保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年8月1日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告孔X甲的委托诉讼代理人孔X乙、张X，被告甲保险公司的委托诉讼代理人李XX、段XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告孔X甲向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付保险合同约定的意外伤害身故保险金100000元；2、判决被告支付保险合同约定的意外伤害医疗保险金1270元；3判决被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：我与杨荣仙系夫妻关系。2017年11月11日，我们的儿子孔显华为杨荣仙向被告公司投保了个人短期健康保险和意外伤害保险。2018年5月20日，杨荣仙在自家卫生间摔倒致头部摔伤，经医生抢救无效死亡。后我依据保险合同约定向被告进行理赔，被告以杨荣仙系猝死为由拒绝赔偿，为维护合法权益，故提起诉讼。
被告甲保险公司辩称，原告的诉讼请求不应得到支持，理由为根据合同约定，意外伤害系指合同条款第二十九条合同释义当中约定的意思，杨荣仙没有受到非自身原因导致的伤害，其死亡原因为自身原因导致的猝死，而猝死根据双方订立的保险合同第六条第四项的规定，猝死系免责条款，故我公司不应承担赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
1.原告为证明事发时曾向120急救中心报警求助的事实，提交了手机拨打的记录及录音予以证明。被告质证称对真实性合法性无异议，对关联性不认可。本院认为，该证据能够与其他经被告认可的证据相互印证被保险人家属向120急救中心求助的事实，故予以认定。
2、原告为证明杨荣仙系在卫生间摔倒后经抢救无效死亡和杨荣仙平素身体状况良好的事实，提交了孔显兰电话拨号记录、通话记录，孔X乙的电话拨号记录，张军出具的证明，王兆喜、李晓丽出具的情况说明，孔X乙、魏晓梅、吉美华、纪丽、尹朝丽、许荣芬、周华萍、王熊出具的书面证人证言、公安监控录像及截屏照片等证据材料予以证明。被告质证称，对孔显兰电话拨号记录、通话记录，孔X乙的电话拨号记录，张军出具的证明，王兆喜、李晓丽出具的情况说明等证据的真实性、合法性无异议，对关联性不认可，不能证明杨荣仙系摔倒后死亡的事实；对孔X乙、魏晓梅、吉美华、纪丽、尹朝丽、许荣芬、周华萍、王熊出具的书面证人证言，因孔X乙系杨荣仙之女，存在利害关系，其他证人是事发之后才到的现场，没有当场目击事发经过，且证人在证言中所陈述的内容系从杨荣仙亲属处转述而来，属传来证据，故不认可；对公安监控录像及截屏照片的真实性、合法性无异议，对关联性不认可，该证据仅能证明杨荣仙乘坐三轮车的事实，不能证明杨荣仙突然死亡的事实。本院认为，原告提交的情况说明、书面证人证言中均陈述事发现场存有血迹的事实，这一陈述可与被告认可的南华县人民医院急诊科出具的一份关于杨荣仙患者出诊救治情况说明中“发病现场卫生间地板上有鲜红色血液”的内容相互印证，常理判断，如无外力致人体受创，则一般不会存在血液外流的情形，当然，导致现场留有血液的客观可能性很多，但在原告提供了相应证据，而被告未提供任何证据予以反驳的情况下，根据相关证据规则，应作出有利于提供证据一方的判断，因此，对原告提交情况说明、书面证人证言证明杨荣仙存在摔倒的事实予以认定。对公安监控录像及截屏照片因无法证明杨荣仙平素身体状况，与本案无关联性，故不予认定。
根据庭审中原、被告的陈述、举证，本院认定本案法律事实如下：
原告与杨荣仙系夫妻关系，婚姻关系存续期间共生育四个子女，分别为孔显桥、孔X乙、孔显兰、孔显华。2017年11月11日，孔显华向被告为被保险人杨荣仙投保了个人短期健康保险和意外伤害保险，保险期限自2017年11月11日起至2018年11月10日止，保险受益人为法定，意外伤害身故保险金额为100000元，意外伤害医疗保险金额为5000元。2018年5月20日早上，杨荣仙昏倒在自家卫生间内，其家人发现后报120急救中心求助，但经抢救无效后死亡。同日，南华县人民医院出具了居民死亡医学证明（推断）书，该证明（推断）书中载明杨荣仙死亡原因为猝死。2018年6月14日，原告向被告提交了理赔申请书。2018年6月25日，被告出具了理赔通知书，以猝死不属于合同约定的意外伤害事故为由，决定不予给付保险金。故原告提起诉讼。另查明，被保险人杨荣仙的法定受益人为原告及孔显桥、孔X乙、孔显兰、孔显华，现孔显桥、孔X乙、孔显兰、孔显华已明确放弃保险权益，该权益均归属于原告。
本院认为，本案存在如下二个焦点问题：1、猝死是否属于被告保险责任范围；2、杨荣仙是否死于意外伤害。
对第一个焦点问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力”的规定，我们认为，虽然被告提交的保险条款第六条第四项中载明了猝死属于被告责任免除的情形，但该内容属于格式合同的免责条款，是否能够产生效力，与被告履行提示说明义务与否密切相关。本案中，在原告否认收到保险合同条款及被告已经履行免责条款提示说明义务的情况下，被告应履行举证责任，证明其已将保险合同条款送达至投保人并已通过书面或口头形式履行了免责条款提示说明义务，但庭审中被告除了陈述保险单上“温馨提示”已提醒投保人详细阅读免责条款外，明确表示并无其他证据提交，且保险单上“温馨提示”部分并无针对免责条款进行诸如具体免责事项的概念、涵义等解释说明的内容。因此，在被告既不能证明曾提供了格式合同条款，也不能证明履行了免责条款提示、说明义务的情况下，被告辩称的免责条款不产生效力。
对第二个焦点问题，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十七条关于“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保术语所做的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”的规定，我们认为，首先意外伤害并非保险法律规范界定的保险术语，被告在格式合同中对该术语所作的“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”的解释，应提供该解释的专业出处或者专业依据，以证明解释符合专业意义，现被告并未对此予以证明。其次对于“意外伤害”的释义，应包括“意外”与“伤害”两方面的含义，被告对于“意外”所作的突发的、非本意的解释，贴合词意，亦合乎大众对该词意的理解范围，本院对此并无异议。但对于“伤害”的释义，被告将其局限于“非疾病的”范围，属于限缩了对伤害一词的解释，我们认为造成人体损害的原因存在多样性，这其中当然包含医学上界定的疾病所导致的损害，本案中被告对其所做的解释，明显不利于受益人。故对被告所作释义不予认可。本案中，杨荣仙死因为猝死，而猝死本身就具有突然的、意料之外死亡之意，故杨荣仙的死亡符合意外伤害的特征与含义。
综上所述，被告与投保人签订的保险合同合法有效，在被保险人杨荣仙猝死的情况下，原告作为该保险合同的受益人，理应享有该保险合同约定的保险权利，故对于原告要求被告赔付意外伤害身故保险金的主张予以支持。对原告要求被告赔付医疗保险金的主张，因原告并未提交相关医疗费用票据予以证明，故不予支持。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、由被告甲保险公司于判决生效后三十日内赔付原告孔X甲意外伤害身故保险金100000元；
二、驳回原告孔X甲其他诉讼请求。
判决发生效力后，如果义务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1006元，由被告甲保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省楚雄彝族自治州中级人民法院。
审判长　贾　浩
审判员　杨慧芳
审判员　刘纹竹
二〇一八年十一月十四日
书记员　李　琼