（2018）湘03民终1574号 财产保险合同纠纷 二审 民事 湘潭市中级人民法院 2018-12-19

上诉人（原审原告）：湘潭市健车行汽车服务有限公司，住所地湖南省湘潭市岳塘区。
法定代表人：伍X，该公司总经理。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖南省湘潭市岳塘区。
负责人：许X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：戎X，女，汉族，该公司员工，住江苏省扬中市。
被上诉人（原审被告）：湘潭市第一人民XX，住所地湖南省湘潭市岳塘区***号。
法定代表人：刘XX，该医院院长。
委托诉讼代理人：俞X，男，汉族，该医院员工，住湖南省湘潭市岳塘区。
被上诉人（原审被告）：邓XX，男，汉族，住湖南省湘潭县。
上诉人湘潭市健车行汽车服务有限公司（以下简称“健车行公司”）因与被上诉人、湘潭市第一人民XX（以下简称“一医院”）、邓XX财产保险合同纠纷一案，不服湖南省湘潭市岳塘区人民法院(2018)湘0304民初1273号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月23日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，决定不开庭审理。本案现已审理终结。
健车行公司上诉请求：请求撤销（2018）湘0304民初1273号民事判决，改判支持健车行公司全部诉讼请求。事实和理由：一、一审法院适用法律错误。1、超医保用药不赔条款明显属于免责条款，保险人应作出提示说明，该举证责任在于保险人，一审法院却以健车行公司未提供保险合同为由认为健车行公司未完成举证责任，属于适用举证责任错误。且从公平合理的角度，本案经过多年，健车行公司遗失保险合同原件亦属正常，但保险人作为专业保险机构，必然有完善的档案管理制度，其完全有能力且有举证义务提交保险合同原件来证明保险条款有约定且以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。2、根据《保险法司法解释三》第十九条：保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。在本案中，保险公司并未举证证明邓XX所花费的医疗费用中哪些超出医保用药，一审法院在没有任何专业权威部门作出审核的情况下，径直认定保险公司提供的一个数字，没有正确使用举证责任规则。3、根据卫生部《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》第二篇道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定第三条规定：在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择。卫生部已强调医院应在医保范围内选择用药，现医疗机构超出医保范围用药，理所当然要承担责任。二、一审法院认定事实错误。交通事故发生后交警部门即将健车行公司的车辆扣押，逼迫健车行公司交纳了所谓押金，在全部赔偿事宜结束后才退还余额，在此期间健车行公司根本不能也不敢对邓XX的医疗花费情况提出异议，但事实上医疗费用确有部分用于与交通事故无关的检查，对于该部分费用，不应由健车行公司承担。
某保险公司辩称：关于健车行公司提出的保险合同问题，我方在一审中已经将机动车保险投保单提交到一审法院，该投保单中健车行公司作为投保人均盖了公章，对于非医保部分我方已经作了提示义务，同时在医疗费赔偿问题中健车行公司在2017年12月18日委托了其公司员工宾咏梅前往我方办理理赔事宜，我方已经将邓XX住院结算明细单每一项，如何剔除非医保详细说明，且也将该份明细单复印件交给宾咏梅，我方扣除非医保是按照保险合同的约定，也是根据国家《国家基本保险目录》进行扣除，即使是普通居民购买的医疗保险也只会按照该目录进行报销。健车行公司作为汽车销售企业，其营业执照上明确其经营范围，包含了保险业务代理等，作为一个从2000年起至今有18年的从事保险销售的企业来说否认其知晓，甚至明确清楚保险条款的约定，健车行公司的上诉理由不符合实际。
一医院辩称：本案是健车行公司与某保险公司的保险合同纠纷，根据一案一诉的原则，我方作为被上诉人的主体不适格，我方在为患者邓XX进行治疗期间，是完全合法并按照医疗原则进行的，所有医疗项目中超出医保范围应当自负的项目，我方均详细向邓XX告知，邓XX并签字认可了，所有均为合法进行。
邓XX辩称：尊重事实，尊重法律。
健车行公司向一审法院起诉请求：1、确认健车行公司与某保险公司签订的保险合同中对超医保用药不予赔偿的免责条款无效；2、某保险公司赔偿健车行公司4452.48元；3、一医院在其过错范围内对健车行公司损失承担补充连带赔偿责任；4、邓XX自行承担与交通事故无关的检查、用药费。
一审法院认定事实：2016年1月30日，王军（系健车行公司职工）驾驶湘Ｃ×××××中型普通客车与邓XX驾驶的电动自行车发生碰撞，造成两车受损，邓XX受伤的道路交通事故。本次事故经湘潭市中级人民法院二审终结，作出（2017）03民终993号民事判决。后健车行公司持邓XX医疗费发票及清单前往某保险公司理赔，某保险公司告知健车行公司，邓XX医疗费总额为29682．48元，保险公司理赔金额为25230元，剩余金额4152．48元超医保用药，不予理赔。为维护自身权益，健车行公司遂向法院提起诉讼，提出前述诉称所述之请求。
一审法院认为：邓XX经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，视其放弃相应的诉讼权利，不影响本院依据查明的事实依法作出裁判。健车行公司未提交保险合同，且非医保用药，不在医疗报销范围之内，连国家都不会赔偿，却要求保险公司承担保险责任，显然有失公平。对健车行公司主张确认其与某保险公司签订的保险合同中对超医保用药不予赔偿的免责条款无效和某保险公司赔偿健车行公司4452.48元的诉讼请求，不予支持。因一医院系国家公共服务机构，其职责是对前来就诊的病人进行医治，使用何种药物对病人进行何种检查治疗需根据病人的身体状况进行，健车行公司未提交证据证明一医院在对邓XX的治疗过程中存在过错，故对健车行公司主张一医院在其过错范围内对健车行公司损失承担补充连带赔偿责任的诉讼请求，不予支持。根据湘潭市中级人民法院（2017）03民终993号民事判决，认定邓XX系交通事故中的受害方，在此次交通事故中不承担责任，且健车行公司未提交证据证实邓XX进行了与交通事故无关的检查和用药，故对健车行公司主张邓XX自行承担与交通事故无关的检查、用药费的诉讼请求，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第三十四条第一款，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，一审判决：驳回湘潭市健车行汽车服务有限公司的全部诉讼请求。案件受理费50元，减半收取计25元，由湘潭市健车行汽车服务有限公司负担。
二审中，某保险公司提交证据如下：机动车保险投保单及机动车辆保险责任免除明确说明书，拟证明某保险公司已向健车行公司明确说明非医保费用不在某保险公司赔偿范围，且健车行公司盖章予以了确认。健车行公司对上述证据质证后认为，机动车保险投保单上有具体的明细，应该是真实的，我方对该投保单的真实性、合法性没有异议，但对证明目的有异议，某保险公司没有向我方进行免责事项的说明，没有尽到说明义务；对于机动车辆保险责任免除明确说明书，因没有标明车牌号，不一定是案涉车辆的，对真实性不认可。一医院对上述证据质证后认为，对上述证据的三性均予以认可。邓XX对上述证据质证后认为，健车行公司在机动车保险投保单上盖了章，我对上述证据没有异议。健车行公司、一医院、邓XX在二审中没有提交新证据。本院对上述证据认证如下：某保险公司提交的上述证据是客观实在的，本院予以认可。
经二审审理查明：某保险公司在健车行公司承保时，向健车行公司出具机动车保险投保单及机动车辆保险责任免除明确说明书，健车行公司在机动车保险投保单上投保人声明栏及机动车辆保险责任免除明确说明书投保人声明处盖章。机动车保险责任明确说明书中明确：超出国家基本医疗保险标准的治疗费用，交通事故责任强制保险及第三者责任保险不予赔偿。除上述事实外，一审查明的其余事实清楚，本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点主要是：某保险公司对非医保用药是否可以免除赔偿责任。
健车行公司在某保险公司出具的机动车保险投保单上投保人声明栏及机动车辆保险责任免除明确说明书投保人声明处盖章，即说明某保险公司对免责条款的内容向健车行公司尽到了说明义务，健车行公司已知晓免责条款的内容。且非医保用药不在医疗报销范围之内，连国家都不会赔偿，如要求保险公司承担保险责任，显然有失公平。如果支持非医保用药由保险公司赔付，实践中可能会小病大养，小病大治，人为扩大治疗，最终不仅只是保险公司的利益损失，也是对国家医疗资源不必要的浪费，于整个社会无益。因此，对健车行公司主张确认其与某保险公司签订的保险合同中对超医保用药不予赔偿的免责条款无效的诉讼请求，本院不予支持。
关于健车行公司提出的一医院超出医保范围用药，应当承担责任的上诉意见，因健车行公司未提交证据证实一医院在对邓XX的治疗过程中存在过错，故对健车行公司的上述请求，本院不予支持。
关于健车行公司提出的邓XX医疗费用中有部分用于与交通事故无关的检查，该部分费用不应由健车行公司承担的上诉意见，因健车行公司未提交证据证实邓XX进行了与交通事故无关的检查和用药，故对健车行公司的上述请求，本院不予支持。
综上，湘潭市健车行汽车服务有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法、处理适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人湘潭市健车行汽车服务有限公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　刘东妮
审　判　员　　陶　玲
审　判　员　　赵　倩
二〇一八年十二月十九日
代理书记员　　许玉婵