（2019）粤12民终374号 人身保险合同纠纷 二审 民事 肇庆市中级人民法院 2019-03-14

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地广东省肇庆市******。
负责人：黄X丙，该公司总经理。
委托诉讼代理人：潘XX，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：黄X甲，女，壮族，住广西壮族自治区。
原审第三人：广东彩翔建材有限公司，住广东省肇庆市高要区。
法定代表人：黄X乙。
委托诉讼代理人：赵XX，广东君鼎律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人黄X甲、原审第三人广东彩翔建材有限公司（以下简称彩翔建材公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省肇庆市高要区人民法院（2018）粤1204民初926号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月21日立案后依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人潘XX、原审第三人彩翔建材公司的委托诉讼代理人赵XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.对（2018）粤1204民初926号民事判决进行改判；2.本案上诉费用由黄X甲承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，误工费计算有误。一审判决第4页第9行认定：“约定：误工费为每人每天50元，每次给付天数均以90天为限”但仍判决某保险公司承担误工费4.5万元，明显计算有误，且根据某保险公司雇主责任保险条款第5页第三点关于误工费用的赔偿：如在赔付本条第三款项下误工费用后，被保险人雇员死亡或经伤残鉴定机构诊断确定为一至十级伤残，被保险人就其雇员的同一保险事故申请赔付本条第一款项下死亡赔偿金或第二款项下伤残赔偿金额的，在计算赔付金额时，需扣除被保险人已赔付的第三款项下赔偿金额。如被保险人就其雇员的同一保险事故已经领取本条第一款项下死亡赔偿金或第二款项下伤残赔偿金，则不能再申请第三款项下赔偿金额。黄X甲已申请伤残赔偿金，根据条款约定，则不能再申请第三款项下误工费用的赔偿金。二、一审判决认定事实不清，黄X甲诉求的赔付项目依据不足。根据保险条款第二十条：“……请求赔偿时，应提交保险单正本、索赔申请、工作人员名单……以及其他投保人、被保险人所能提供的与能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。投保人、被保险人未履行前款约定的单证提供义务，导致保险人无法核实损失的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。”本案证据材料中并无保险单正本、工作人员名单、诊断证明、完整的就诊病历、医疗费发票、用药清单等，故某保险公司对黄X甲因涉案事故所产生的医疗费用暂无法核定。以上提到的资料庭审中对原件均无进行质证，对复印件的三性不予认可。三、黄X甲的委托诉讼代理人为公民，根据相关法律法规，已经禁止公民代理。综上，请二审法院依法作出改判。
黄X甲辩称，一、黄X甲系彩翔建材公司的员工，从事执砖工作，因2015年7月3日在车间工作时受到伤害，从2015年7月3日至2015年10月8日在佛山市三水区人民医院治疗，共住院9天，产生了98317.2元医疗费。彩翔建材公司己于2017年9月15日向某保险公司提交了黄X甲及其他三名工伤人员的住院材料和医疗费发票（一审中黄X甲向法院补充证据1:《2015年工伤索赔名单》中，有某保险公司员工“全文英”在该表中签收），但某保险公司上诉称：本案证据材料中并无保险单正本、完整的就诊病历、医疗费发票，……导致医疗费用暂无法核定的辩称是歪曲本案事实。故此，在本案当中，黄X甲向一审法院提供的材料足以实现该目的，法院应不拘泥于证据的形式，而更应注重证据的内容及其是否能实现证明目的，确认关于本保险事故发生等的事实认定。二、对于黄X甲在已申请伤残赔偿金后，可否再申请误工费用的问题。某保险公司在本案上诉中向二审法院提交的第13页证据《保险合同双方特别约定说明》某保险公司和彩翔建材公司在落款盖章。其中第3条和第5条已有约定误工费和伤残赔偿的赔付条款，该两条条款之间无相互冲突和矛盾，亦无免责说明。而某保险公司提交的（保监会备案编号：都邦【2009]N51号）《雇主责任保险条款》中第5页第三点第18行关于误工费的赔偿，该条款属于免除保险人义务的条款，与上述《保险合同双方特别约定说明》有冲突，在《雇主责任保险条款》没有得到彩翔建材公司签章确认的情况下，某保险公司应当提供投保单附上格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条和第十一条之规定，该条款不产生效力。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律恰当，请二审法院依法判决驳回某保险公司的上诉请求，维持原判。
彩翔建材公司称，一审判决认定事实正确，适用法律及合同约定恰当，某保险公司的上诉请求应予以驳回。
黄X甲向一审法院起诉请求：1.某保险公司向黄X甲支付保险金361068元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实，2015年2月，黄X甲入职彩翔建材公司从事执砖工作。同年3月5日，彩翔建材公司作为投保人、被保险人向保险人某保险公司购买了包括黄X甲在内共250名雇员为受益人的雇主责任保险，约定：每人死亡伤残赔偿限额30万元，每人医疗费用赔偿限额4万元，每次事故绝对免赔额为损失金额的10%或100元（两者以高者为准）。同年3月9日，彩翔建材公司与某保险公司对上述雇主责任保险作了部分批改并签订《批单》，约定：误工费为每人每天50元，每次给付天数均以90天为限，累计给付天数180天为限；对被保险人所支出的必要的符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除100元免赔额后在保险金额范围内按90%比例给付医疗保险金（其中检查费每次事故按实际支付金额的90%计算赔偿）；伤残等级赔偿按保单所附的伤残赔偿比例表为标准进行赔付，一级100%、二级80%……六级40%……十级5%。
2015年7月3日18时许，黄X甲在彩翔建材公司分级车间捡砖时突然晕倒，经佛山市三水区人民医院、广东省职业病防治院诊断，黄X甲患职业性重症中暑（热射病），后于2016年2月2日经肇庆市高要区人力资源和社会保障局认定为因工受伤，于2016年9月1日经肇庆市劳动能力鉴定委员会鉴定劳动功能障碍等级为陆级、停工留薪期为4个月。经黄X甲申请，肇庆市高要区劳动人事争议仲裁院于2016年12月19日作出粤肇高劳人仲案字[2016]115号仲裁裁决书，裁决：彩翔建材公司在本裁决书生效后五天内向黄X甲支付16个月的一次性伤残补助金8万元、40个月的一次性伤残就业补助金20万元、8个月的一次性医疗补助金4万元及4个月的停工留薪期待遇2万元，以上合计34万元。该仲裁裁决书生效后，一审法院依黄X甲申请于2017年3月8日受理了对该仲裁裁决书的执行[案号：（2017）粤1204执262号]，但彩翔建材公司至今仍未履行上述付款义务。
上述工伤事故发生后，彩翔建材公司于2015年7月4日向某保险公司报案，并对黄X甲等8名雇员的工伤保险未理赔偿部分进行汇总核算保险理赔共361068元，其中属黄X甲未理赔保险金包括医疗费4万元、误工补贴4.5万元、伤残赔偿12万元。但是，彩翔建材公司至今仍未向某保险公司递交理赔黄X甲上述保险金的手续，也未向黄X甲支付上述生效仲裁裁决书确定的工伤待遇。黄X甲遂于2018年5月17日提起本案诉讼。
一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。彩翔建材公司经一审法院合法传唤没有正当理由拒不到庭参加诉讼，应视其放弃答辩、举证、质证等诉讼权利并对信和陶瓷公司的诉求及证据没有异议，且不影响一审法院在查明事实基础上依法缺席审判。某保险公司与彩翔建材公司签订的雇主责任保险合同，属于双方的真实意思表示，没有违反法律规定，上述合同自双方签章时成立并发生法律效力，受法律保护；双方当事人在行使合同权利的同时均应自觉履行合同约定的义务。在上述保险的保险期限内，黄X甲在其入职的彩翔建材公司发生工伤，经生效仲裁裁决书确定，彩翔建材公司应向黄X甲支付16个月的一次性伤残补助金8万元、40个月的一次性伤残就业补助金20万元、8个月的一次性医疗补助金4万元及4个月的停工留薪期待遇2万元，以上合计34万元；但彩翔建材公司至今未予履行，也未依上述雇主责任保险合同向某保险公司递交手续并提出直接理赔医疗费用、伤残赔偿款给黄X甲的请求。对于彩翔建材公司汇总的同期间属黄X甲未理赔保险金包括医疗费4万元、误工补贴4.5万元、伤残赔偿12万元，根据双方保险合同的约定，经核算应为医疗费35910元[＝（4万元－100元）×90%]、误工补贴4.5万元、伤残赔偿12万元，合计200910元。根据《中华人民共和国合同法》第七十三条“因债务人怠于行使其到期债权，对债权人造成损害的，债权人可以向人民法院请求以自己的名义代位行使债务人的债权，但该债权专属于债务自身的除外。”及《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”的规定，某保险公司应向黄X甲支付上述未理赔的保险金共200910元。对黄X甲要求代位行使彩翔建材公司对某保险公司的雇主责任保险赔偿债权的诉请，合理合法，一审法院予以支持。对黄X甲本案诉请超出上述标准200910元的部分，因彩翔建材公司与某保险公司之间同期未理赔的361068元包括除黄X甲之外的其他7名雇员的工伤保险赔偿金并专属于该7名雇员，且彩翔建材公司上述应向黄X甲支付的工伤待遇与本案属于不同的法律关系，故一审法院对黄X甲该部分诉请予以驳回。
对于某保险公司认为本案系劳动争议纠纷、黄X甲对其不享有直接保险赔偿请求权及伤残赔偿比例应为25%等的抗辩意见，理据不足，一审法院不予采纳；但对其认为其与彩翔建材公司约定保险条款的责任限额包括每人伤亡责任限额30万元、每人医疗费用责任限额4万元、误工费每人每天50元等抗辩有理部分，一审法院予以采纳。
对于各方当事人没有提出的其他主张和问题，本案不予审查和处理。
综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十八条、第一百一十九条、第一百七十六条，《中华人民共和国合同法》第七十三条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第六十四条，并参照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国合同法>若干问题的解释（一）》第十一条、第十二条、第十三条的规定，判决：
一、某保险公司应在一审判决发生法律效力之日起十日内，在雇主责任保险赔偿限额范围内向黄X甲支付保险金200910元；二、驳回黄X甲的其他诉讼请求。本案受理费6716元（已由黄X甲预交），由黄X甲负担2979元，某保险公司负担3737元。
本院二审期间，某保险公司提供的证据有：1.保单发票，拟证实彩翔建材公司的投保缴费情况；2.雇主责任保险保单及副本、雇主责任保险投保单，拟证实彩翔建材公司的投保情况；3.雇主责任保险条款，拟证实条款的约定事项；4.保险合同双方特别约定说明，拟证实双方已明确合同特别说明事项；5.企业法人营业执照、组织机构代码证、税务登记证，拟证实彩翔建材公司的投保身份证明；6.保险销售事项确认书，拟证实彩翔建材公司已确认某保险公司已明确说明免除责任条款的内容及法律后果；7.保险合同签收回执，拟证实彩翔建材公司已了解投保内容并自愿投保。
本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实基本一致，本院依法予以确认。
本院认为，本案为人身保险合同纠纷，争议焦点是某保险公司保险条款中误工费的免责条款对彩翔建材公司是否产生效力的问题。
某保险公司与彩翔建材公司签订的雇主责任保险合同合法有效，涉案工伤发生在保险期间内，且因工受伤的事实有肇庆市高要区劳动人事争议仲裁院生效的仲裁裁决予以证实，对黄X甲因工作致伤的真实性予以确认。某保险公司根据《雇主责任保险条款》主张其赔偿伤残赔偿金后无需再赔偿误工费。因该条款属于免除保险人责任的条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，某保险公司在一、二审中均未提供有效证据证明在订立合同时附上相关保险条款，亦未在保险单上作出足以引起投保人注意的提示，显然某保险公司没有对该免责条款进行提示，该免责条款对彩翔建材公司不发生效力，故某保险公司主张其赔偿伤残赔偿金后无需再赔偿误工费的依据不足，本院不予采纳。此外，因作为签订雇主责任保险合同的彩翔建材公司怠于行使到期债权，对黄X甲造成损害，黄X甲已提供某保险公司出具的保险批单、雇主责任保险条款、彩翔建材公司保险未理赔汇总表等证据复印件，某保险公司对上述证据有异议，应由其承担举证责任，故其认为应由黄X甲提供保险单正本等原件主张赔偿的理据不足，本院不予采纳。
综上所述，一审判决认定基本事实清楚，程序合法，实体处理恰当，本院依法予以维持。上诉人某保险公司的上诉请求理据不足，本院依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6706元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　蔡红茂
审判员　　李升文
审判员　　苏振伟
二〇一九年三月十四日
法官助理苏翠华
书记员周伟航