（2018）津01民终9286号 责任保险合同纠纷 二审 民事 天津市第一中级人民法院 2019-02-18

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地天津市河西区-2201。
主要负责人：熊XX，总经理。
委托诉讼代理人：姚XX，北京炜衡（天津）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：天津联兴达自行车配件制造有限公司，住所地天津市静海区。
法定代表人：王XX，经理。
委托诉讼代理人：闫XX，天津观潮律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人天津联兴达自行车配件制造有限公司(以下简称联兴达公司)责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2018）津0118民初3411号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人联兴达公司的一审全部诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人联兴达公司承担。事实和理由：一审法院认定基本事实不清，适用法律错误。本案是保险合同纠纷，并非工伤待遇纠纷，根据合同条款，保险人承担的是伤残比例赔偿责任，并不是依据劳动仲裁的调解书进行赔偿。
联兴达公司辩称，不同意上诉人的上诉请求。上诉人经一审法院合法传唤无故不到庭参加诉讼,应视为放弃质证的权利,上诉人应承担相应的法律责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
联兴达公司向一审法院起诉请求:依法判令某保险公司立即向联兴达公司支付保险赔付款66322.24元，其中在医疗费保险限额内赔偿4322.24元，在伤残赔偿限额内赔偿62000元，本案诉讼费由某保险公司负担。
一审法院认定事实：联兴达公司作为被保险人，与某保险公司在2017年2月17日签订《雇主责任险保险合同》一份，保单号为P0103784（SWE），保险期限自2017年2月18日起至2018年2月17日止,保费为11550元，本保险合同中含雇员清单，联兴达公司雇员人数为11人，其中包括雇员王涛。双方在保险合同中特别约定：每人意外伤残、死亡最高赔偿限额为人民币300000元,每人意外事故导致医疗费用赔偿限额为人民币20000元，意外医疗免赔额每人每次事故100元，意外医疗报销比例为90%。本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。意外事故导致医疗费用：扩展合理且必需的非医保用药。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。合同中还对双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，联兴达公司依约于2017年2月17日17：50分交纳保费11550元。2017年4月11日，联兴达公司雇员王涛在工作中致伤，入院天津市静海区中医医院治疗7天，其伤情诊断为左手拇指挤压伤伴甲床断裂术后，王涛由此产生医药费4322.24元，均由联兴达公司支付。2017年6月26日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定，王涛工作中致伤情况属实，属于工伤情形，停工留薪期为4个月。2017年8月23日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具津静鉴字（2017）1463号劳动能力鉴定结论书，鉴定王涛左拇指末节指骨骨折为伤残十级。2018年4月12日，王涛因工伤待遇事宜向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会提起申请，经该仲裁委员会津静劳人仲置调字（2018）第0008号仲裁调解书调解，联兴达公司一次性支付雇员王涛一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资，共计人民币62000元。2018年3月26日，联兴达公司将上述赔偿款分两次经中国工商银行股份有限公司天津海韵支行如数转账支付给王涛。同日，王涛为联兴达公司出具收条一份。
一审法院认为，联兴达公司与某保险公司签订的《雇主责任险保险合同》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，联兴达公司依约交纳了保险费用，其职工王涛在保险期间内发生保险事故，联兴达公司要求某保险公司按保险合同约定在伤残赔偿、医疗费用赔偿限额内进行赔偿，不违反法律规定，予以支持，但联兴达公司主张的医药费数额计算有误，根据保险合同条款特别约定第2条的内容，每次事故每人绝对免赔人民币100元，医疗费用报销比例为90%，故某保险公司应在医疗费用赔偿限额内给付联兴达公司医药费4222.24元（已扣除绝对免赔人民币100元）的90%，为3800.01元。因天津市静海区人力资源和社会保障局已依法确认王涛为工伤，天津市静海区劳动能力委员会鉴定王涛伤情为伤残十级，并确定停工留薪期4个月，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会调解联兴达公司支付王涛各项损失共62000元，以上结论具有合法性、客观性与真实性，能够证实王涛实际损失情况，且联兴达公司提交的雇员王涛在天津市静海区中医医院的医药费票据、住院病案、诊断证明书、费用明细及银行转账记录、收条等证据，亦能够证实联兴达公司为其雇员王涛垫付医疗费以及已实际赔偿其62000元的事实，故某保险公司应当在保险合同约定的赔偿范围内予以赔偿。某保险公司经传票传唤，未出庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见，应视为放弃抗辩的权利。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：“被告某保险公司于本判决生效后十日内在伤残赔偿限额内赔偿原告天津联兴达自行车配件制造有限公司保险金62000元；在医疗费用赔偿限额内赔偿原告3800.01元；以上共计65800.01元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费729元，由被告某保险公司负担”。
二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明的事实与一审法院一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。
经本院主持调解，双方当事人各执己见，未能达成调解协议。
本院认为，本案的争议焦点为上诉人某保险公司应赔偿被上诉人联兴达公司保险金的数额问题。联兴达公司与某保险公司签订的《雇主责任险保险合同》，系双方真实意思表示，合法有效。被上诉人联兴达公司职工王涛在保险期间内发生保险事故，上诉人某保险公司应在保险合同约定的责任范围内承担支付保险金的责任。天津市静海区人力资源和社会保障局已依法确认王涛为工伤，并出具了《认定工伤决定书》，上诉人某保险公司应当理赔。关于被上诉人诉请的医疗费问题，一审法院对医疗费按照双方合同约定的赔付标准及比例判决，并无不当。关于雇员伤残赔偿金额问题，根据双方保险合同约定，伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限。天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会出具的仲裁调解书已确定赔偿项目为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资，故上诉人不同意按照仲裁调解书进行赔偿没有事实及法律依据，不予支持。现被上诉人联兴达公司已将仲裁调解书的赔偿数额实际赔付雇员王涛，被上诉人联兴达公司主张的赔偿项目符合保险合同的约定，予以支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1445元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　李　权
代理审判员　豆　艳
代理审判员　刘　芳
二〇一九年二月十八日
法官　助理　孔娇阳
书　记　员　张　磊