（2017）湘06民终2443号 人身保险合同纠纷 二审 民事 岳阳市中级人民法院 2018-03-27

上诉人（原审被告）:某保险公司，住所地：岳阳市岳阳楼区、二、三楼，统一社会信用代码：91430600673595XXXX。
负责人：陈X，该公司经理。
委托诉讼代理人：刘X甲，该公司员工。
委托诉讼代理人：刘X乙，湖南汉昌律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：岳阳市通衢兴路公司，住所地：岳阳市经济技术开发区，统一社会信用代码：91430600186151XXXX。
法定代表人：黄X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：胡XX，湖南金州（岳阳）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：曹X，湖南金州（岳阳）律师事务所实习律师。
上诉人因与被上诉人岳阳市通衢兴路公司（以下简称岳阳通衢公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2017）湘0602民初3721号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人某保险公司的委托诉讼代理人刘X乙、被上诉人岳阳通衢公司的委托代理人胡XX、曹X均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：改判驳回岳阳通衢公司的诉讼请求，并承担一、二审诉讼费用。具体理由为：1.一审法院没有查清案件诉讼时效的事实，在岳阳通衢公司未能提供时效中断证据情况下，认定本案诉讼时效未超过，判决某保险公司承担理赔责任，存在法律适用错误。某保险公司与岳阳通衢公司的保险合同关系于2013年4月16日起2015年10月15日止，岳阳通衢公司职工周某事故发生在2013年4月16日当天，保险抄单显示周某系在工地上骑摩托车摔伤致残，是否为工作原因致残尚不清楚，其负有及时上交理赔材料，及时申请理赔的义务。但上诉人的系统一直未能录入及上传周某的理赔资料，上诉人已按系统超时效自动予以结案。故某保险公司认为一审法院就诉讼时效事实认定及诉讼时效法律适用存在错误。2.一审法院未对本案保险合同约定伤残等级的赔付标准适用比例进行认定，某保险公司仅按照保险合同约定按人伤标准登记进行理赔。一审法院全额支持岳阳通衢公司的主张有失偏颇。
岳阳通衢公司辩称：1.本案伤者周某系岳阳通衢公司施工人员，该事故为工伤，岳阳通衢公司已在事故发生后的规定时限内向某保险公司报案，并及时提交了相应理赔材料。周某在完成项目部采购任务后，乘坐二轮摩托车返回工地，发生交通事故致残，随后，岳阳通衢公司工作人员迅速向某保险公司报了案。某保险公司的工作人员在勘察事故现场后，按流程上报并在保险系统中立案，一审庭审时，某保险公司也未对周某致伤原因提出异议，也未提出任何证据证明该事实并非工作原因导致。其次，岳阳通衢公司已与伤者达成协议，向其赔偿医疗费、伤残费及营养费等共计人民币80多万元，若伤者周某非因工负伤，岳阳通衢公司根本对其无赔偿义务。2.保险事故发生至今，岳阳通衢公司一直就赔偿问题向某保险公司主张权利，并于2017年6月15日依法向人民法院提起诉讼，本案未过诉讼时效，某保险公司以自有的理赔系统自动结案为由，认定诉讼时效已过，其主张依法不应予以支持。3.伤者周某伤残程度已经湘西州天顺司法鉴定所司法鉴定，伤残等级为一级伤残，根据保险合同约定应全额支付赔偿金30万元，不存在免赔比例。某保险公司应按合同约定支付最高额保险金30万元。
岳阳通衢公司向一审起诉请求：判令某保险公司向该公司支付保险理赔金350000元及迟延履行利息（利息计算至实际清偿之日止）,由某保险公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2013年，岳阳通衢公司承接湖南省龙山（湘鄂界）至永顺高速公路土建工程第十六段修建项目，设立“岳阳通衢公司龙永高速公路第十六合同段项目经理部”,该项目部为该公司聘用的施工人员于2013年4月向某保险公司投保了“建筑工程团体人身意外伤害保险”与附加“意外伤害医疗保险”。2013年4月9日，岳阳通衢公司项目经理部向某保险公司支付保险费272771.33元后，某保险公司向岳阳通衢公司出具了《建筑施工人员团体意外伤害保险单》，约定项目部提交的施工人员名单中的人员作为被保险人每人人身意外伤害保险限额为300000元，医疗保险限额为50000元，保险期限自2013年4月16日至2015年10月15日止。2013年4月16日下午，岳阳通衢公司施工人员周某在龙永高速公路第十六合同段高家台1号6号墩作业时受伤，经送至永顺县人民医院治疗诊断为脊椎爆裂性骨折及左侧椎板骨折，岳阳通衢公司支付了周某住院期间治疗费用56015.50元,伤者周某的事故伤情于2013年10月17日经湘西州天顺司法鉴定所法医认定构成一级伤残。岳阳通衢公司与伤者周某达成工伤赔偿协议，赔付其伤残赔偿金等损失共计850500元；岳阳通衢公司并在事发后2014年5月20日向某保险公司申请保险理赔。某保险公司接受了岳阳通衢公司的报案，并入该公司保险系统记录，但至本案诉讼前，岳阳通衢公司仅接到某保险公司的口头通知拒赔并已结案，为此，岳阳通衢公司提起诉讼要求某保险公司保险赔付。一审法院庭审中，岳阳通衢公司、某保险公司对被保险人周某发生保险事故，就医产生医药费金额56015.50元、事故赔偿金850500元均予以确认，仅就案件诉讼时效产生争议。一审法院认为，本案系岳阳通衢公司施工人员周某发生保险事故，岳阳通衢公司支付伤者(被保险人)医药费用及向被保险人一次性赔付事故损失后，被保险人将其人身保险合同利益整体转让给投保人即岳阳通衢公司，岳阳通衢公司进而以受益人名义请求保险人某保险公司在建筑工程团体意外保险及附加险意外伤害医疗保险限额内承担保险责任而发生的纠纷，故案由为人身保险合同纠纷。岳阳通衢公司、某保险公司均当庭予以确认涉案保险合同依法成立合法有效，合同及其附随的保险条款对岳阳通衢公司、某保险公司均具有法律约束力，因此岳阳通衢公司、某保险公司应当依照建筑施工人员团体意外保险合同约定及保险条款规定依法享有合同权利，并履行合同义务。岳阳通衢公司在施工人员（被保险人）周某险事故后，已及时向某保险公司报案并申请理赔，某保险公司亦录入保险系统记录，但双方就申请理赔资料交接，岳阳通衢公司当庭表示因某保险公司理赔部人员更换未交接导致理赔不到位，某保险公司则表示岳阳通衢公司未交付理赔资料视为放弃理赔申请，系统做结案处理，岳阳通衢公司现起诉主张理赔超过诉讼时效，岳阳通衢公司在保险期间内已及时向某保险公司报案，即视为提出保险理赔申请，某保险公司未及时指导岳阳通衢公司提交理赔所需材料，以及未及时核实保险事故具体情况，某保险公司以岳阳通衢公司申请理赔超过诉讼时效，理由不成立，故对人寿财险岳阳市支公司的上述答辩意见不予采信，某保险公司应依照保险合同约定向原告支付保险理赔金。岳阳通衢公司起诉要求某保险公司支付延迟支付保险理赔金期间的利息，因无证据证实岳阳通衢公司、某保险公司全面交接保险理赔资料，涉案保险事故迟迟未获赔付，岳阳通衢公司亦有一定的责任，故对岳阳通衢公司的这一诉讼请求不予支持。据此，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十九条第一款、第四十条第一款、《中华人民共和国合同法》第七十九条、第八十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十一条的规定。判决
判决：一、由某保险公司就2013年4月16日被保险人周某保险事故产生事故损失在建筑施工人员团体意外保险限额内向岳阳通衢公司支付保险理赔金300000元。二、由某保险公司就2013年4月16日被保险人周某保险事故发生医药费在意外伤害医疗保险限额内向岳阳通衢公司支付保险理赔金44732.40元[（56015.50元-100元）×80%]。上述应支付的款项限当事人在判决生效之日起十日内履行。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回岳阳通衢公司的其他诉讼请求。一审案件受理费6550元，由人寿财险公司岳阳支公司承担。
本院二审期间，某保险公司围绕上诉请求依法提交了以下证据：1.建筑施工人员团体意外伤害保险投保单原件；2.湘西自治州公安局交通警察支队永顺县交警大队永公交认字（2013）第1023号道路交通事故认定书；3.湖南省永顺县人民法院（2013）永民初字第1078号民事判决书；4.住院病案首页。证据1拟证明保险合同的保险期间为2013年4月16日至2015年10月15日，保险承保范围仅限于施工工地发生的保险事故，发生保险事故必须在24小时内报案。证据2-4拟证明岳阳通衢公司员工周某系于2013年4月14日在永顺县路段的交通事故中受伤，并非在龙永高速公路第十六合同段高家台1号6号墩作业时受伤，亦不在保险合同约定保险期内。岳阳通衢公司提交周某的同事傅某的调查笔录并申请证人傅某出庭佐证。傅某出庭证明：1.周某是于2013年4月14日在工作期间因工作原因发生交通事故，属于工伤；2.因为与某保险公司是多年的保险合同关系，为了便于理赔，所以把保险资料进行了变更；3.已支付医药费5万多元，某保险公司应予赔偿；4.事故发生后，一直持续向某保险公司申请理赔；5.周某在保险范围内。岳阳通衢公司质证认为：1.对证据1的真实性合法性予以认可，但认为出单时间是4月9日，而不是4月16日，故合同生效时间是4月9日；2.保险单上面的保险期间和特别约定均有涂改和修改，且保险单上面内容都是某保险公司保险员填写的。该特别约定在一定程度上免除了保险人的责任，但没有充分举证证明已经尽到了提醒的告知义务，该条款无效；3.保险合同第五条明确约定，在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭收意外伤害，保险人依约给付保险金。周某发生事故与本条款的约定相符，某保险公司应当在保险范围内承担保险责任；4.对发生交通事故的真实性予以认可，并确定周某受伤时间为2013年4月14日下午16时。某保险公司质证认为：这是个交通事故，不属于工地事故，因此不在保险公司理赔范围内。本院经审查认为，某保险公司提供的上述证据2-4属于新证据，能够证明岳阳通衢公司员工周某受伤的时间、地点，本院予以采信。岳阳通衢公司提供的证人周某的同事傅某的证言，证人应陈述客观事实，不能发表主观评判，其对周某事故属工伤的证言属主观评判，本院不予采信。
对当事人二审争议的事实，本院认定如下：2013年4月，岳阳通衢公司龙永高速公路第十六合同段项目经理部将已盖章的建筑施工人员团体意外伤害保险投保单交给某保险公司业务员许洁妮，为其聘用的施工人员向岳阳通衢公司投保“建筑工程团体人身意外伤害保险”与附加“意外伤害医疗保险”，许洁妮代岳阳通衢公司龙永高速公路第十六合同段项目经理部填写建筑施工人员团体意外伤害保险投保单：投保期间自2013年4月16（有涂改）日零时起，至2015年10月15日二十四时止；特别约定：保险承保范围仅限于施工工地发生的保险事故，发生保险事故必须在24小时内报案。之后，某保险公司向岳阳通衢公司出具了关于投保期间自2013年4月16日零时起，至2015年10月15日二十四时止的中国人寿财产保险股份有限公司（正本）、以及关于保险承保范围仅限于施工工地发生的保险事故，发生保险事故必须在24小时内报案特别约定的建筑施工人员团体意外伤害保险单。2013年4月14日，岳阳通衢公司员工周某在永顺县路段的交通事故中受伤，被送医院治疗。
本院二审查明的其他事实与一审一致。
本院认为，本案争议的焦点为：保险合同起始期间的约定和保险合同的特别约定是否有效，被保险人应否承担赔偿责任。
《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，岳阳通衢公司在某保险公司所投“建筑施工人员团体意外伤害保险投保单”保险期间一栏中载明：自2013年4月16日至2015年10月15日止。虽然该投保单上有涂改，但该保险期间与岳阳通衢公司在一审起诉时提供的中国人寿财产保险股份有限公司（正本）证据和岳阳通衢公司在一审起诉状中承认的保险期间相互印证，双方当事人在一审中对保险期间的约定均予以认可。《中华人民共和国保险法》第十七条、十八条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。岳阳通衢公司在某保险公司所投“建筑施工人员团体意外伤害保险投保单”特别约定一栏中载明：保险承保范围仅限于施工工地发生的保险事故，发生保险事故必须在24小时内报案。虽然该投保单上的特别约定系某保险公司业务员许洁妮代为填写并有涂改，但该特别约定与岳阳通衢公司持有并在一审起诉时提供的建筑施工人员团体意外伤害保险单上的特别约定一致，能相互印证，岳阳通衢公司提供的建筑施工人员团体意外伤害保险单证据应视为某保险公司对特别约定的内容以书面形式向投保人作了明确说明。同时，岳阳通衢公司在一审起诉和一审审理时均虚假陈述，周某系2013年4月16日在龙永高速公路第十六合同段高家台1号6号墩作业时受伤，足以证明岳阳通衢公司已知上述特别约定，否则，也不会以虚假的受伤原因和受伤地点申请理赔和起诉。本案一审中，岳阳通衢公司提交了载明“投保期间自2013年4月16日零时起，至2015年10月15日二十四时止”的中国人寿财产保险股份有限公司（正本）、载明“保险承保范围仅限于施工工地发生的保险事故，发生保险事故必须在24小时内报案”的特别约定的建筑施工人员团体意外伤害保险单；保险期间也是岳阳通衢公司在起诉状中承认的保险期间；岳阳通衢公司在二审中未提供足以推翻上述约定的相反证据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规则第七十四条“诉讼过程中，当事人在起诉状、答辩状、陈述及其委托代理人的代理词中承认的对己方不利的事实和认可的证据，人民法院应当予以确认，但当事人反悔并有相反证据足以推翻的除外。”的规定，保险合同约定的保险期间和特别约定应认定为合法有效。
综上，岳阳通衢公司员工周某系于2013年4月14日在交通事故受伤，不在保险合同约定的保险期间，不属于保险合同约定的理赔范围，某保险公司称不应承担理赔责任的上诉理由成立，本院予以采支持。本案一审判决认定事实不清，处理不当，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2017）湘0602民初3721号民事判决；
二、驳回岳阳市通衢兴路公司的诉讼请求。
本案一审案件受理费6550元，二审案件受理费6550元，合计13100元，由岳阳市通衢兴路公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　　甘春汉
审判员　　胡伏军
审判员　　华　雷
二〇一八年三月二十七日
书记员　　曾思平